NAVA與PSV在COPD患者撤機中的比較

胡韶山* 于啟霞

（1 福建省寧德市醫院ICU，福建 寧德 352100；2 福建省寧德市醫院婦產科，福建 寧德 352100）

NAVA與PSV在COPD患者撤機中的比較

胡韶山1* 于啟霞2

（1 福建省寧德市醫院ICU，福建 寧德 352100；2 福建省寧德市醫院婦產科，福建 寧德 352100）

目的 探討NAVA與PSV兩種機械通氣方法在COPD患者撤機中的應用及效果比較。方法 選擇2011年12月至2012年12月我院綜合重癥監護病房（ICU）收治的48例機械通氣的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。滿足撤機條件后，分別采用NAVA方法與PSV方法撤機治療，對比兩種撤機方式在COPD患者撤機中的差異。結果 24例應用NAVA撤機的患者中23例（96.8%）撤機后未再行呼吸機輔助通氣，患者無撤機后行無創呼吸機序貫輔助通氣，1例（3.2%）患者撤機失敗。24例應用PSV撤機的患者20例（83.3%）撤機成功，4例（16.7%）患者撤機失敗，繼續呼吸機輔助通氣治療。與PSV組比較，NAVA組有創通氣時間縮短[（4.29±1.46）d比（5.25±1.03）d，P＜0.01]，ICU住院天數顯著縮短[（4.67±1.57）d比（6.17±1.88）d，P＜0.01]。總住院時間、呼吸機相關肺炎發生率和病死率均無差異（P＞0.05）。結論 NAVA是近年應用于臨床的新的機械通氣模式。根據膈肌電位觸發呼吸機輔助通氣，在COPD患者撤機方面較傳統的PSV撤機方式具有更接近生理、撤機成功率高的優點，可以縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

機械通氣；撤機；慢性阻塞性肺疾病；壓力支持

神經調節輔助通氣（Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA）是通過捕獲及處理患者的膈肌電活動（Diaphragm Electrical Activity，EAdi）進而觸發呼吸機送氣的機械通氣模式。NAVA作為一種新的機械通氣模式，已經開始在臨床中應用。撤機過程中，部分患者因各種原因導致撤機失敗或撤機時間延長超過（48～72h），有學者將此類患者稱為困難撤機患者（difficult weaning）[1]。NAVA模式在困難撤機的COPD患者中與傳統PSV撤機方式比較，NAVA模式在機械通氣困難撤機的COPD患者中體現了明顯的優勢。

1 對象與方法

1.1 對象

本組48例，男31例，女17例；年齡54～89歲，平均（73.2±8.5）歲，其中37例為肺部感染急性加重導致呼吸衰竭，5例為心力衰竭導致急性肺水腫，6例為COPD合并手術的患者（膽囊切除術3例，子宮肌瘤切除術2例，闌尾切除術1例）。診斷標準參照：中華醫學會呼吸病學分會2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病學組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]。所選病例均為在COPD病因基礎上導致呼吸衰竭行機械通氣的患者，且達到肺部感染控制窗（Pulmonary infection control window，PIC）符合撤機標準。上述患者隨機分為NAVA撤機組，男15例（62.5%）女9例（37.5%）；壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV）撤機組，男16例（66.7%）女8例（33.3%），入選標準同NAVA撤機組。隨訪時間（包括撤機后拔除氣管切開套管、帶管出院及死亡）范圍為3～10 d。兩組在年齡、性別、病因方面無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

NAVA撤機組24例中21例經口插入氣管套管，3例氣管切開，均采用Siemens Servo 300i呼吸機通氣，經鼻腔置入攜帶電極的EAdi導管，再根據EAdi信號高低調節NAVA支持水平，逐漸降低支持條件直至完成撤機。PSV撤機組24例中22例經口插入氣管套管，2例氣管切開，逐漸調整呼吸機的支持條件，最后達到撤機標準：PS：5～7cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa），PEEP≤5 cm H2O，FiO2≤0.4。給予行撤機試驗（SBT）。SBT通過后給予撤機；撤機成功標準：機械通氣患者成功脫離呼吸機后48h未再行機械通氣治療。同時監測入住ICU的天數與呼吸機相關肺炎的情況，收集以上資料進行比較。

表1 兩組撤機患者的一般臨床資料比較（）

表1 兩組撤機患者的一般臨床資料比較（）

注：APACHEⅡ：急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ，*P＜0.01

組 別例數(男/女)年齡(歲)機械通氣時間(d)APACHEⅡ評分(分)住ICU時間(d)呼吸機相關性肺炎(d) NAVA組15/973.3±5.624.29±1.46*16.7±1.714.67±1.57*0.96±1.08 PSV組16/873.1±6.995.25±1.0317.8±2.216.17±1.881.21±1.06

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差（）來描述，采用配對t檢驗。非正態分布計量資料以中位數來描述。計數資料以例數、構成比來描述，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

NAVA撤機較PSV撤機方式明顯減少機械通氣時間及ICU住院時間（表1）。NAVA組平均帶機（4.29±1.46）d，PSV組為（5.25± 1.03）d，兩組比較有顯著差異（P＜0.01）。NAVA組與PSV組住ICU分別為（4.67±1.57）d與（6.17±1.88）d，兩組比較有顯著異常（P＜0.01）。撤機成功率比較（表2），NAVA組與PSV組有顯著差異（P＜0.05）。并發癥情況：兩組患者均未發生窒息、嚴重感染等嚴重并發癥。

表2 48例COPD患者撤機成功率對比（x2）

3 討 論

臨床上，在傳統的撤機過程中，COPD患者多采用PSV的脫機方式。因PSV模式完全依賴患者的自主呼吸。在每次自主呼吸過程中，呼吸機都能提供壓力支持來幫助患者克服氣管內管道、呼吸機管道及濕化器等增加的額外負荷。進而改善氣體交換、減少氧耗、緩解呼吸肌疲勞[3]。但需要提供的支持水平PSV方式難以確定，過高導致肺泡過度膨脹，過低則引起呼吸機疲勞，導致撤機失敗。NAVA模式是近年來發展起來的一項新的機械通氣模式。根據患者的膈肌電活動強度調節呼吸機支持水平。減少了因呼吸機支持不足而加重呼吸肌疲勞，以及呼吸機過度支持引起的呼吸肌廢用性萎縮，使呼吸肌在機械通氣時仍能得到適度鍛煉，減少了呼吸肌對機械通氣的依賴程度。在機械通氣過程中，導致呼吸肌做功額外增加的另一個因素是人機不協調。有研究顯示在傳統機械通氣過程中，患者與呼吸機的不同步高達25%。原因多是患者觸發努力不能得到呼吸機的支持[4]。NAVA是通過膈肌電位反饋性觸發呼吸機輔助通氣。與傳統的氣動觸發方式比較，NAVA允許患者自己控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣時間、吸氣壓力，從而改善了患者吸氣與呼吸機送氣的同步性，減少人機失調、減少呼吸肌做功。此外，呼吸機通過膈肌的電信號觸發強度給予適當的支持水平，又可以減少氣壓傷的發生。動物試驗已證實，NAVA具有肺保護特性[5]。本研究結果表明：機械通氣的COPD患者，在撤機方式成功率上NAVA與PSV有顯著差異（P＜0.05）。實驗表明NAVA撤機方式在COPD患者撤機方面與傳統的PSV模式比較可以明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間、減少呼吸機相關肺炎及提高撤機成功率。

[1] Quinnell TG,Pilsworth S,Shneerson JM,et al.Prolonged invasive ventilation following acute ventilator failure in COPD[J]. Chest, 2006,129(1):133-139.

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[5] Brander L,Sinderby C,Lecomte F,et al.Neurally adjusted ventilatory assist decreases ventilator-induced lung injury and non-pulmonary organ dysfunction in rabbits with acute lung injury[J].Intensive Care Med,2009,35(11):1979-1989.

NAVA and PSV Weaning in COPD Patients in Comparison

HU Shao-shan1*, YU Qi-xia2

(1 Department of ICU, Ningde Hospital, Ningde 352100, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Ningde Hospital, Ningde 352100, China)

Objective To investigate the NAVA and PSV two kinds of mechanical ventilation weaning patients with COPD methods of application and effect of comparison. Methods from December 2011 to December 2012 a comprehensive hospital intensive care unit (ICU) were treated 48 cases of mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. To meet the weaning conditions, respectively NAVA method and PSV weaning method of treatment, compared to two kinds of way in weaning patients with COPD in the differences in weaning. Results of 24 cases application of NAVA weaning patients, 23 cases (96.8%), after weaning from mechanical ventilation did not re-ventilation, patients without weaning Across sequential non-invasive ventilator-assisted ventilation, 1 patient (3.2%) patients weaning failure. 24 cases of application of PSV weaning patients 18 cases (83.3%), weaning Across Sequential non-invasive ventilation after ventilator weaning success in 4 cases (16.7%) patients weaning Failure to continue treatment of ventilator-assisted ventilation. With the PSV group, NAVA group [invasive ventilation time (4.29 ± 1.46) d ratio (5.25 ± 1.03) d, P＜0.01], ICU length of stay significantly shorter [(4.67 ± 1.57) d ratio (6.17 ± 1.88) d, P＜0.01]. The total length of stay, ventilatorassociated pneumonia incidence and mortality did not differ significantly (P＞0.05). Conclusions NAVA is a recent clinical application of new mechanical ventilation. According to potential triggers diaphragmatic breathing machine assisted ventilation in weaning patients with COPD in a more traditional way with PSV weaning is closer to the physical, weaning the advantages of high success rate can be reduced by mechanical ventilation time and ICU length of stay.

Mechanical ventilation; Weaning; Chronic obstructive pulmonary disease; Pressure support; Success rate

R563.8

B

1671-8194（2013）19-0046-02

*通訊作者：E-mail： khuza123@163.com