后路旁肌間隙入路在腰椎手術中的臨床應用

李 軍 車桂文 陳建萍

（廣東醫學院第三附屬醫院骨科，廣東 湛江 524001）

后路旁肌間隙入路在腰椎手術中的臨床應用

李 軍 車桂文 陳建萍

（廣東醫學院第三附屬醫院骨科，廣東 湛江 524001）

目的 探討后路旁肌間隙入路在腰椎手術中的優越性和臨床應用價值。方法 選擇2010年4月至2012年7月間收治的88例接受腰椎疾病手術治療的患者，結合患者的臨床癥狀和體征，給予45例患者進行正中入路腰椎手術治療，給予43例患者進行旁肌間隙入路手術治療。術中測量T12和L5水平椎旁肌入路間隙距中線距離并觀察周圍組織的解剖結構。比較兩種腰椎手術入路患者手術效果JOA評分、切口長度、手術時間、出血量和術后臥床時間，以及有關影像學指標變化（cobb角和椎體前緣相對高度）等臨床資料并進行統計學分析。結果 通過圍手術期臨床觀察，兩組患者在Cobb角和椎體高度恢復及術后JOA評分方面的差異無統計學意義（P＞0.05），但是在手術時間、出血量、切口長度、術后臥床時間等方面后路旁肌間隙入路手術均優于傳統入路手術，有統計學意義（P＜0.05）。術后患者均獲得6～24個月（平均15個月）的隨訪，無內固定松脫及椎體高度丟失，兩組間遠期療效無差異。結論 后路旁肌間隙入路手術具有切口小、出血少、損傷小、手術時間短、顯露簡易清晰等優點，可用于大部分后路胸腰椎手術，是符合微創理念的一種實用手術入路。

旁肌間隙；手術入路；腰椎

腰椎骨折和腰椎退行性病變是骨科常見病及多發病，手術治療是其主要治療手段，現今臨床多采用傳統后正中手術入路。傳統后正中手術入路由于具備對椎旁肌損傷大、并發癥較多、術后慢性腰痛發生率較高等不足，影響手術效果。針對上述問題，我們采用了旁肌間隙入路，保留了后方韌帶復合體，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月至2012年7月收治腰椎疾病手術治療患者88例作為本次研究課題的調查對象。結合患者的具體臨床癥狀和體征，以及患者的實際身體健康情況，對45例患者進行后正中入路手術組腰椎手術治療，45例患者當中，共有男性患者25例、女性患者20例；患者的年齡在20～75歲之間不等，平均年齡為46.7歲。對43例患者進行旁肌間入路手術治療，43例患者當中，共有男性患者27例、女性患者16例；患者的年齡在23～72歲之間不等，平均年齡為42.5歲；結合相關的檢查結果顯示，19例患者為腰椎滑脫癥狀，24例患者為爆裂性骨折無神經癥狀。兩組患者在性別、年齡等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①旁肌間隙入路組：在針對采用旁肌間入路手術治療的43例患者治療過程中，需要從正中線將患者的皮膚進行切割，將患者的皮膚和深筋膜分開至兩側，以便能夠更加精準的找到患者雙側多裂肌和最長肌的肌間隙的位置，以此處為切入點對深筋膜進行切開，在肌間隙處略作分離后，采用常規椎弓根螺釘，對患者體內所能看見的橫突和關節突關節給予妥善的固定。針對對需進行減壓患者進行治療的過程中，則需要以患者多裂肌纖維間隙斜向中線進入，同時對切除患者的關節突和黃韌帶，力求能夠更好的保護硬膜囊，在達椎管的前方部位將其擊回到壓骨塊處，提高減壓實效性。②后正中入路組：采用常規方法將皮膚和筋膜縱向切開，切開范圍一直到患者的關節突關節處；然后醫護人員在手術過程中粗腰采用常規椎弓根螺釘對患者的關節進行妥善的固定；在針對減壓患者進行治療過程中，醫護人員需要注意切除部分棘突、韌帶、棘間椎板、黃韌帶，減壓過程與上述過程一致。此外，應注意的是，在臨床操作中醫護人員需要結合患者的實際情況以及手術的實際進展情況科學、合理的選用椎體內外植骨、經椎弓根骨水泥強化、傷椎椎弓根釘固定的治療方式和處理措施。

1.3 觀察指標

從手術效果JOA評分、切口長度、手術時間、出血量和術后臥床時間各角度分析比較兩組臨床療效。1.4 統計學處理

將本次研究活動所得的所有數據均需要采用SPSS17.0統計學軟件進行分析和處理。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腰椎骨折患者臨床指標的對比

據相關的臨床資料顯示，88例患者的手術治療十分順利。術后，所有患者均未出現明顯的不良反應和并發癥。患者在手術時間、出血量、切口長度等臨床指標之間的差異明顯（P＜0.05），具體情況詳見表1。

2.2 兩組患者治療前后影像學指標的對比

旁肌間隙入路阻患者在Cobb角和椎體高度恢復方面的效果明顯優于正中入路阻，兩組之間的差異均無顯著性 （P＞0.05），具體情況詳見表2。

表1 兩組腰椎骨折患者術中及術后觀察指標比較（）

表1 兩組腰椎骨折患者術中及術后觀察指標比較（）

*P＜0.05與正中入路組比較

臥床時間(day)旁肌間隙入路組4376.3±15.6*190±122*7.6±0.9*6.5±0.8*正中入路組45121.6±19.8530±24317.4±2.160±10組 別n手術時間(min)出血量(mL)切口長度(cm)

表2 兩組腰椎骨折患者手術前后影像學指標比較（）

表2 兩組腰椎骨折患者手術前后影像學指標比較（）

組 別nCobb角（θ/°）椎體前緣相對高度（η/%）術 前術 后術 前術 后旁肌間隙入路組4314.6±5.31.1±2.164.4±13.795.6±2.2正中入路組4515.4±6.21.0±2.563.8±14.394.9±2.8

2.3 不同手術方式治療腰椎滑脫臨床指標的對比

采用旁肌間隙入路手術治療腰椎滑脫所需的手術時間，患者的術中的出血量、切開的大小長度以及臥床時間等相關方面的臨床指標都明顯優于采用正中入路手術治療的效果（P＜0.05），具體情況詳見表3。

表3 腰椎滑脫癥兩組手術有關指標比較（）

表3 腰椎滑脫癥兩組手術有關指標比較（）

*P＜0.05 與與正中入路組比較

JOA評分(術后)旁肌間隙入路組19250±40*362±41*5±1*6±0.9*1926正中入路組24221±15.2519±3320±3.563±181825組 別n手術時間(min)出血量(mL)切口長度(cm)臥床時間(day) JOA評分(術前)

3 討 論

3.1 解剖特點

后路旁肌間隙手術入路最早由Wiltse等在1968年公布于世，可闡釋為經多裂肌和最長肌間隙入路的脊柱后路手術入路。多裂肌對脊柱的穩定十分重要，它始于上位椎體棘突，斜行走向下位椎體的橫突，由表層肌束和深層肌束兩部分組成。其中，表層肌束的方向特異性十分明顯，其可經過多個椎體，從而有效的對脊柱進行定向。而深層肌束則僅僅存在于兩個相鄰的椎體之內，對脊柱節段間的旋轉運動和剪切力進行調整和控制。現階段，醫學界普遍認為，多裂肌主要是由腰神經后支的內側支唯一支配，內側支從后支的內側索發出，向后、向下穿過橫突間隙，走行于橫突底部和上下關節突連接處的溝內，在關節突關節的下方轉向內側，通過骨纖維管道，進而向內下橫過椎板，進入多裂肌深面，分支支配多裂肌，分支間并無交通。局部解剖學和臨床研究證實，從多裂肌和最長肌之間進入可直接暴露上下關節突及外側的橫突，確定進釘點，減少對軟組織的解剖損傷，并且可明顯縮短手術時間、減少術中出血。

3.2 手術技巧及注意事項

在針對腰椎手術對患者進行治療的過程中，正確的尋找和掌握多裂肌與最長肌之間的間隙是提高后路旁肌間隙入路成功率的主要因素[1]。以患者的后正中線為主要的皮膚切口，并在深筋膜表面行皮下分離，在某些情況下，手術過程中無法通過肉眼準確的分辨肌間隙的具體位置，針對這種情況，醫護人員通常會在T11～L2節段正中旁開2～3cm沿肌纖維方向鈍性分離，深部觸及椎體橫突定位。通常，肌間隙的分離進入較為輕松，若在操作時發現分離較為困難，那么應馬上進行重新定位。而如果入路正確，則間隙的內側是多裂肌筋膜，而外側則是最長肌纖維結構，而多裂肌的神經運動支便在此處穿過，在手術進行時，可進行小范圍的小關節外側剝離，以防止發生損傷。本文根據臨床病例實踐經驗，省略了椎管減壓步驟，而且運用此手法進行手術的其他指標優勢也十分明顯，在出血量和出血時間上都達到了常規手術一半的較好的臨床治療效果，而且其具體的操作過程也相對簡單，在確定進釘點上更為容易，是值得臨床推薦的手術方法。

而對于需要減壓的患者，則應謹慎處理，這是由于中線保留的軟組織會對減壓時的手術暴露和減壓效果造成一定的影響，即導致部分肌肉失活，進而影響手術效果。值得注意的是，肌間隙入路減壓因其僅能將部分椎板切除，致使椎管暴露有限，所以在對椎管前方的骨塊擊回時會有一定風險，因此只適用于L1椎體平面以下、且椎管狹窄≤1/3的情況。而＞L1水平則為脊髓，其因移動性較差，所以在操作時很容易發生損傷情況傷，臨床上將其視為肌間隙入路的禁忌證。采用椎管徹底減壓對嚴重狹窄并伴有神經功能不全的患者的效果最為理想。單純后路減壓不適合在肌間隙入路進行，但是，如果治療過中已經針對患者給予前路減壓治療，則需要在后方肌間隙入路的基礎上，采用椎弓根螺釘內固定術給予患者再次治療。而針對后方結構遭受嚴重傷害以及治療過程中出現脫位、旋轉等癥狀的患者，則不適合采用通過肌間隙入路進行治療。近些年來，隨著我國醫療技術和醫療器械是不斷發展和進步，相關手術的適應證及禁忌證亦可能隨之發生相應的改變。本次研究的隨訪僅是半年到兩年之間，所以本術式的長期療效還有待深入觀察。

3.3 手術優點

脊柱后方韌帶復合體對維持脊柱的穩定性發揮著十分重要的現實意義和影響。因此在通過手術方式對腰椎骨折患者進行治療的過程中，醫護人員一定要加強對患者后方結構的重建和保護。結合本次研究結果，我們不難發現，采用常規后入路治療在一定程度上傷害了患者的組織，并且不良反應和并發癥的發生率較高[2]，治療過程中還需要剝離椎旁肌肉以暴露椎弓根螺釘進針點，而這樣則勢必造成手術時間大幅延長，而且導致術中的失血量增多。同時，腰椎手術治療過程中，雙側多裂肌的剝離和牽拉勢必會對患者的肌肉造成不同程度的傷害，手術治療后，椎旁肌肉組織通過瘢痕與椎板愈合的過程中，患者會出現不同程度的軀干肌肉強硬，導致患者出現腰背部疼痛癥狀[3]。

本次研究采用經肌間隙入路，即在術中切開胸腰筋膜后無須剝離椎旁肌，從而有效保證了后柱結構的完整性，以及脊柱的穩定性。經肌間隙入路術有效防止椎旁肌剝離的發生，在手術后與肌纖維間也不會產生瘢痕組織，較好地維護了椎旁軟組織的生理功能，有效的預防和控制了患者腰背疼痛癥狀的發生。根據術后隨訪得知，在部分內固定拆除之后，病人中沒有發現有腰背部疼痛的臨床癥狀。

綜上所述，椎旁肌間隙入路手術的適用性較強，能夠有效的減輕胸腰椎骨折、腰椎滑脫，以及極外側腰間盤突出等問題給患者造成的困擾[4-6]，具有切口小，術中出血量少、手術耗時短、不易損傷腰神經后支等優點，能夠有效的防止患者在治療過程中出現骶棘肌失神經支配的現象，以便能夠更好的完成椎弓根螺釘置入操作，有效的縮短了患者的臥床時間，加快了患者的康復速度，提高了患者和患者家屬對診治和護理服務的滿意度，是一鐘行之有效的手術治療入路，值得更大范圍的推廣和應用。

[1] 李楠,張貴林,田偉,等.經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折[J].中華骨科雜志,2008,28(5):379-382.

[2] 侯樹勛.合理應用脊柱內固定減少術后并發癥[J].中華骨科雜志,2003,23(8):643.

[3] Schwender JD,Olly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar fusion:technical feasibility and initial results[J].Jspinal Disord Tech,2005,18(1):1.

[4] Hyun SJ,Kim YS.Postoperative changes in paraspinalmuscle volume:conparison between patamedian interfascial and midline approachs for lumbar fusion [J].J Korean Med Sci,2007,22(4):646-651.

[5] Kim JS,Lee SH,Moon K H,et al.Surgical results of the oblique parspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction [J]. Neurosurgery,2009,65(1):95-99.

[6] Pirris SM,Dhall S,Mummaneni PV,et al.Minimally in vasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope:case series and review of the literaure [J].Neurosurg Focus,2008,25(2):E10.

R683.2

B

1671-8194（2013）19-0183-03