Salter截骨術聯合軟組織松解及股骨近端截骨治療發育性髖關節脫位

高海鵬 莊宏宇 王志永

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

Salter截骨術聯合軟組織松解及股骨近端截骨治療發育性髖關節脫位

高海鵬 莊宏宇 王志永

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

目的 總結Salter截骨術治療發育性髖關節脫位的臨床經驗，強調聯合與個體化原則。方法 選擇2006年8月至2011年4月期間對18個月～6歲DDH未經治療的患兒31例，計35髖，按照Tonnis分級，Ⅱ級4髖，Ⅲ級17髖，Ⅳ級14髖，術前髖臼指數平均35°（29°～47°）；手術年齡平均3.5歲（18個月～6歲）。采用無術前牽引的一期均行Salter截骨術輔以廣泛軟組織松解（包括內收肌、髂腰肌切斷，關節周圍軟組織松解）股骨上段短縮或旋轉短縮截骨等聯合手術治療，分析治療結果。結果 術后患者全部獲得隨訪，平均隨訪3.5年（6個月～5年3個月），術后改善髖臼指數平均13.5°（10°～19°），無股骨頭壞死及髖關節再脫位的發生，按照Mckay臨床評定標準，其中優15髖（43%），良19髖（54%），可1髖（3%），優良率97%。SeverinX線評定標準：優21髖（60%），良12髖（34%），可2髖（6%），優良率94%。結論 一期聯合手術無需術前牽引，能同時糾正髖關節軟組織和骨性病理改變。減少術后并發癥發生率，增加關節功能優良率。減少患兒痛苦及住院時間。效果優良，值得在適合的病例中推廣。同時也必須強調治療的個體化原則。

Salter截骨術；發育性髖關節脫位；手術冶療

兒童是人體生長的初始階段，兒童時期身體器官組織功能相對薄弱，易受到外界因素干擾而出現異常癥狀。早期由于醫療水平落后，對于兒童疾病治療難以取得良好的效果，在很大程度上約束了兒童身體機能的恢復。其中，骨組織畸形是兒童比較多見的病發癥狀，以發育性髖關節脫位（DDH）最為常見，這種骨折狀況會影響到兒童未來的健康成長。經過很長時間的研討分析，臨床對髖關節脫位有了進一步治療成就，alter截骨術在處理髖關節脫位中具有顯著的效果，并且不會對兒童造成任何副作用。現結合我院2006～2011年收錄的患者資料，對發育性髖關節脫位提出有效的治療方式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2011年4月，本院應用以Salter截骨為主的一次性聯合手術治療DDH31例，計35髖，其中男6例7髖，女25例28髖；左髖13例，右髖14例，雙髖4例（分期完成，間隔6月）[1]；平均年齡3.5歲，18月，最大6歲。按照Tonnis分級，Ⅱ級4髖，Ⅲ級17髖，Ⅳ級14髖，術前髖臼指數平均35°（29°～47°）。

1.2 手術方法

手術在靜脈全麻加硬膜外麻醉下進行。①內收肌止點小切口尋找并切斷內收肌。②前外側Smith-Peterson切口，保護股外側皮神經。③顯露髂骨翼，劈開骨骺，經內外板的骨膜下到達坐骨切跡。④尋及髂腰肌腱并予切斷。⑤暴露出關節囊，“T”形切開關節囊，切除肥厚圓韌帶，切斷橫韌帶，清除關節囊內增生脂肪組織，放射狀切開增生內翻的盂唇。⑥自骨膜下從內向外，經坐骨切跡送過線鋸，以髂前上、下棘之間為方向行截骨術。⑦截骨近端用巾鉗固定，將患肢屈膝呈4字狀，用巾鉗將遠端向前、外、下旋轉。⑧截骨前方呈楔形張開，其間插入預先取下并修整的髂骨楔形骨塊。⑨用2枚克氏針貫穿截骨遠近端和中間的植骨塊，內固定針要夠長，但不能穿入關節。骨外留0.5～1cm，折彎，余下的剪除，以備日后拔除用。⑩于大腿近端后外側縱切口，顯露股骨干近端。于小轉子下約2cm處線鋸橫斷股骨，根據術前脫位程度及前傾角度決定短縮及旋轉截骨程度，頸干角過大者同時加做內翻截骨，4孔鋼板固定。關節囊重疊緊縮縫合，并活動患肢查看關節穩定性，逐層關閉手術切口，單髖人字石膏固定。6周后拆除石膏。床上活動，功能鍛煉。單髖“人”字石膏褲固定患側于屈曲15°、外展30°位共6周，然后開始功能康復。12周后逐漸進行負重行走。見圖1和圖2。

圖1

圖2

2 結 果

術后患者全部獲得隨訪，平均隨訪3.5年（6個月～5年3個月），術后改善髖臼指數平均13.5°（10°～19°），無股骨頭壞死及髖關節再脫位的發生，按照Mckay臨床評定標準，其中優15髖（43%），良19髖（54%），可1髖（3%），優良率97%。SeverinX線評定標準：優21髖（60%），良12髖（34%），可2髖（6%），優良率94%。

3 討 論

3.1 原理及手術適應證

Salter觀察[1]：在先天性髖關節的切開復位手術中，整個髖臼的方向比正常者更面向前外側，因此當髖關節伸直時，股骨頭的前外側部分未被髖臼充分覆蓋，而髖關節內收時股骨頭上方也未被充分覆蓋。Salter髂骨截骨改變了髖臼方向，使股骨頭的前側部分和上方均被髖臼覆蓋。如果有矯正髖臼發育不良的指征，不管脫位或半脫位都必須在Salter截骨之前，實現中心性復位，否則應在Salter截骨的同時切開復位。

髂骨截骨由Salter倡用，僅適用18個月～6歲兒童的髖關節脫位和半脫位已經復位者，或與切開復位聯合。術中整個髖臼與恥骨、坐骨作為一個單位而一并旋轉，恥骨聯合起著鉸鏈作用，截骨間隙的前外側由植入的楔形骨塊保持撐開，使髖臼頂壁向前外側移位。嚴重的髖臼發育不良和髖關節未中心性復位者是該手術的禁忌證。

3.2 Salter截骨術與其他手術聯合化的必要性

回顧我國臨床骨科類疾病治療狀況，很多骨組織受損或畸形癥狀的病發因素比較復雜，尤其是兒童患上此類疾病更是由于多種因素所致。過去由于臨床治療技術及設備有限，醫院對于發育性髖關節脫位處理方式單一，僅采取傳統式脫節恢復措施進行處理，這種方法不僅療效不顯著且恢復消耗的時間較長，處理不當會阻礙患者正常的恢復水平。新時期我國臨床醫學有了先進的指導理念，堅持多種方式聯合治療是解決DDH的最佳方式，這種方案改變了傳統骨組織受損處理的不足[2]。從實際應用情況看，DDH對于外界處理方式的要求比較嚴格，不僅要能保證髖關節組織恢復原有的功能狀態，也需要對髖關節穩定性加以調整，這樣才能提高髖關節組織的應用技能。對于傳統髖關節手術，因其病發癥狀較多而造成不利的影響，對于兒童造成的危害更大[3]。經過專家們長期的理論研究，提出在現實治療中把多種方式聯合起來，針對DDH提出綜合式治療方案，這就要求Salter截骨術與其它療法聯合起來應用[4]。結合臨床治療意見，對Salter截骨術與其它手術之間的綜合療法，可選用軟組織松懈術、股骨上段截骨術等方式聯合，可針對多類復雜的骨疾病加以處理，這些都是保證骨組織功能穩定性的前提。以發育性髖關節脫位常規性治療為例，要求股骨頭處于整個結構的中心位置，并且對軟組織松懈進行有效整合，這樣才能發揮出聯合治療的最佳效果。

3.3 手術要點及體會

嚴格手術年齡的選擇，充分的術前準備，精細到位的手術操作是手術成敗的主要關鍵。年齡選擇在1.5～6周歲，超過6周歲一般不選擇Salter截骨術。充分的術前準備很重要，不能入院即急于手術治療，根據X線片測定前傾角的大小，決定是否同時行一期股骨截骨矯正，評估患者心肺功能，完善各項化驗檢查，排除手術禁忌。精細到位的手術操作是手術成敗的主要關鍵：①必須徹底松解關節囊周圍的組織，特別是關節囊的上部、外側部及后部，對髖臼上緣關節囊粘連在髂骨外板的部分應剝離至臼眉。②切斷髂腰肌止腱，以減少復位的困難，減少術后股骨頭對髖臼的壓力。③徹底清除真臼內填充物及一切影響復位與穩定的組織，如髖臼內的脂肪結締組織，橫韌帶及肥厚過長的圓韌帶等。清理髖臼不要損傷軟骨面，否則會影響軟骨發育，截骨后髖臼塑形，使截骨遠端容易破裂，增加不可逆性髖關節炎的發生。當前傾角＞45°時應行股骨轉子下旋轉截骨術，使其矯正至15°左右。如頸干角＞160°應同時行內翻截骨術，使其糾正至130°左右；如術中發現股骨頭不能達到無張力復位，應在同一部位行股骨短縮術，短縮長度為1.5～3.0cm。④髂骨截骨：為了保證最佳的療效，必須要準確定位髂骨的位置，保證上下骨之間的緊密結合。通常，要保持截骨線處于直線水平，并且不能對臀上血造成損害，對于各個位置骨組織的協調性要掌握好，尤其要控制好截骨術操作的旋轉度，使各個植入骨塊的牢固性達到要求。對于截骨線的后角也要加以控制，嚴格控制分離、脫落等問題，否則會對關節功能產生不利的影響，阻礙了兒童關節組織的有效回復。⑤正確復位：復位操作要根據兒童骨組織功能情況，對股骨頭復位質量加以控制，不得隨意復位某個關節，這樣會對整體髖關節造成干擾，增加兒童治療后期的疼痛感。⑥緊縮縫合關節囊：從臨床檢查情況看，由于患者長時間的脫位，導致了關節囊厚度比正常人更厚，在長度上也有明顯的增加。手術時要將多余的關節囊處理掉，以盡快恢復關節囊組織功能。促進緊縮縫合達到最佳的效果。為了防止骨脫落，要對關節囊適當地進行修復，以加快切除后期的恢復效果，這樣才能保證關節囊切除后不會被感染。⑦沖洗、引流及石膏固定：沖洗是整個手術的最后換季節，要根據切口恢復情況加以消毒處理，并且對創口及時做好抗感染處理，防止石膏脫落產生的異常干感染。對于術后石膏脫落的患者，要維持復位后期的復位操作，在髖關節恢復正常后重新固定。⑧術后處理：術后應用抗生素＜24～48h防止感染。術后2d拔除負壓引流管。⑨術后髖人字石膏固定是必要的，且要保證充分的固定時間，使截骨處愈合。功能鍛煉要科學、適時，避免關節脫位、僵硬。

3.4 手術的個體化原則

Salter截骨術聯合化，它是指根據每個患兒的病理特點，而制定的必要的術式選擇和組合，以最小的代價，達到最大的手術效果。并非是治療的模式化、絕對化，這是由患者年齡、DDH病理特點的復雜化及治療術式的多樣化決定的，因此提出治療方案的個體化有重要意義。這在一定程度上取決于醫生的經驗、對DDH的認識程度、對術中情況即時判斷能力及對術式掌握的熟練程度等諸多因素。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫出版社,2011.

[2] 孫德立,黎立,李剛,等.三聯術治療先天性髖關節脫位的臨床研究[J].山東中醫藥大學學報,2001,25(2):105-108.

[3] 吳玉仙,劉得恒.髖關節囊周圍截骨結合股骨粗隆下旋轉截骨治療先天性髖關節脫位[J].中國矯形外科雜志,2007,15(9):717-718.

[4] 王旭,董平,旺靜,等.Pemberbon截骨聯合軟組織松解及股骨近端截骨治療發育性髖關節脫位[J].中國矯形外科雜志,2009,17 (7):501-504.

R683.42

B

1671-8194（2013）31-0181-02