224例腹膜透析相關性腹膜炎的臨床分析

鄧聲京 王云燕 薛少清

（廣東省梅州市人民醫院腎內科，廣東 梅州 514031）

224例腹膜透析相關性腹膜炎的臨床分析

鄧聲京 王云燕 薛少清

（廣東省梅州市人民醫院腎內科，廣東 梅州 514031）

目的分析我院2006年1月至2012年6月腹膜透析相關性腹膜炎發生的相關情況，以指導腹膜炎的預防和治療。方法回顧性分析我院2006年1月至2012年6月維持腹膜透析患者腹膜透析相關性腹膜炎的基本情況、培養結果及可能的致病因素。結果我院160名腹膜透析患者共發生224次腹膜透析相關性腹膜炎，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率為20患者月/次，其基礎疾病以慢性腎炎為主。培養結果中，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性細菌以大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌常見。影響腹膜透析相關性腹膜炎發生的常見原因為不注意無菌操作。結論加強腹膜透析操作的培訓對預防腹膜透析相關性腹膜炎有重要意義。有必要對維持腹膜透析患者進行腹膜透析操作再培訓。

腹膜透析相關性腹膜炎；臨床分析

隨著腹膜透析技術的進步，腹膜透析相關性腹膜炎近年來有所下降，但仍然是困擾腹膜透析的一個難題。腹膜炎可導致腹膜透析技術的失敗，在轉為血液透析的原因中，腹膜透析相關性腹膜炎仍是主要原因。

我院自2005年重新開展腹膜透析，距今已經有7個年頭，我們統計了我院腹膜透析相關性腹膜炎的發生情況，以更好地指導下一步的診治工作，為預防和治療腹膜透析相關性腹膜炎的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析我院2006年～2012年6月發生的腹膜透析相關性腹膜炎224例，其中真菌性腹膜炎24例。根據《腹膜透析標準操作規程》，腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準為：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱；②透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%；③透出液中培養有病原微生物生長。其中具備3項中的2項或以上可以診斷為腹膜炎。

1.2 數據收集

收集我院腹膜透析相關性腹膜炎患者的年齡、性別、原發病、腹膜透析時間、腹膜炎次數、腹膜炎發生相關因素、培養結果、敏感藥物、臨床轉歸等臨床資料。

1.3 統計方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件包分析。數據以均數±標準差表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

我院自2005年～2012年6月，共收治腹膜透析患者720人。160名腹膜透析患者共發生224 次腹膜透析相關性腹膜炎，其中真菌性腹膜炎占24例。在腹膜透析相關性腹膜炎患者中，男性101人，女性59人。性別之間的腹膜透析相關性腹膜炎發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。發病年齡9～81歲，發病中位年齡為（50±14）歲。原發病以慢性腎炎為主，占98人（61.2%），糖尿病腎病30人（18.8%），梗阻性腎病11人（6.9%），多囊腎8人（5%），高血壓腎病7人（4.4%），狼瘡性腎炎4人（2.5%），脈管炎1人（0.6%），間質性腎炎1人（0.6%）。

從進入腹膜透析到發生腹膜透析相關性腹膜炎最長時間為6年，最短1個月，中位時間為（30±10）個月。其中，僅發生1次腹膜炎的患者為115人（71.8%），發生2次腹膜炎患者30人（18.8%），發生3次腹膜炎患者7人（4.4%），發生4次腹膜炎患者4人（2.5%），發生5次腹膜炎患者4人（2.5%）。平均住院天數為10.8d。我院腹膜透析相關性腹膜炎發生率為20人月/次。

分析我院腹膜透析相關性腹膜炎患者發病原因，在160名腹膜透析相關性腹膜炎患者中，50名患者存在操作時不戴口罩，27名患者未按規定洗手，26名患者存在雙聯系統分離后重新接上引流情況，21名患者換液時未注意無菌操作，不慎碰到無菌部位而未重視，12名患者存在腸道菌群失調，6名患者存在碘伏帽復用情況，5名患者存在滌綸套外露，4名患者存在腹膜透析導管口感染，2名患者存在腹膜透析相關性腹膜炎，2名患者存在尿路感染。其余5名患者發病原因不明。

在224例腹膜透析相關性腹膜炎患者腹水培養中，細菌為164例，真菌24例，培養陰性36例，培養陰性率為16%。200例非真菌性腹膜炎患者中，革蘭陽性菌95例，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性菌69例，以大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌常見。在細菌耐藥方面，ESBL細菌52例，非ESBL細菌112例。凝固酶陰性葡萄球菌共計21例（表1、表2）。

表1 引起腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌

表2 導致腹膜透析相關性腹膜炎的ESBL細菌

敏感藥物方面，大部分非真菌性腹膜炎患者經常規抗感染治療（頭孢他啶+頭孢唑林）有效，87.5%真菌性腹膜炎患者氟康唑敏感。而在52例ESBL細菌導致的腹膜炎患者中，除了7例大腸埃希菌所致的腹膜炎使用阿米卡星抗感染外，其余45例均對萬古霉素敏感。

臨床癥狀以腹痛主要表現，所有患者經過常規抗感染治療，非真菌性腹膜炎患者腹痛緩解時間為2～4d，而真菌性腹膜炎患者經常規抗感染治療后，腹痛仍無明顯緩解，而在給予抗真菌治療及拔除腹膜透析導管后，腹痛緩解，達到完全緩解時間短則2d，長則2周。在200例非真菌性腹膜炎患者中，2名患者死亡，2名轉變為真菌性腹膜炎，其余治愈。而在24例真菌性腹膜炎患者中，20例給予例拔除腹膜透析導管，4例拒絕拔除腹膜透析導管，自行停止透析，其中1例自殺身亡，其余3例拒絕拔管者2周內死亡。

3 討 論

雖然近年來隨著技術的進步，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率有所下降，但腹膜透析相關性腹膜炎仍然是目前困擾腹膜透析患者的主要問題，它不但可以導致技術失敗和住院率升高，而且也可以導致患者病死率升高[1]。因此，本文通過分析我院腹膜透析相關性腹膜炎的相關因素，以進一步加深對腹膜透析相關性腹膜炎防治的認識。

我院腹膜透析相關性腹膜炎患者以男性多見，這與我院腹膜透析患者中，男性患者占絕大部分相關。我院進入腹膜透析的患者中，以慢性腎炎為主，而在腹膜透析相關性腹膜炎患者中，也是以慢性腎炎為主。我們的腹膜透析相關性腹膜炎發生率為20患者月/次，這達到了2005年ISPD的推薦（不超過18患者月/次）[2]。

在224例腹膜透析相關性腹膜炎患者中，38例患者曾在發病前1個月內使用抗感染治療。發病前1個月使用抗感染治療的比例在真菌性腹膜炎患者中更高，因此，我們認為，發病前1個月使用抗感染治療是發生真菌性腹膜炎的易感因素。

在腹膜透析相關性腹膜炎發生因素中，大部分原因是可以糾正的，絕大部分是因不遵循無菌操作所致，例如不戴口罩，操作前未按規定洗手。這可能跟我院腹膜透析患者多數來自農村，文化程度不高，對無菌觀念的重要性理解不夠相關。

值得一提的是，26例患者在腹膜透析多年后才出現第一次腹膜炎，且細菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，追問患者，患者為圖方便，存在雙聯系統分離后重新接上引流的情況。因此，我們應該注意，定期（1～3個月）對腹膜透析患者的操作進行檢查，特別是不斷強化患者的無菌觀念是有重要意義的。

另外，6名患者存在重復使用碘伏帽情況（使用沸水或聚維酮碘重新消毒），這些患者均出現了腹膜透析相關性腹膜炎，這提示我們應該強調碘伏帽僅供一次性使用。

我院目前共出現腹膜透析導管滌綸套外露患者7人，其中5名患者存在反復發作性腹膜炎，腹水培養結果均為金黃色葡萄球菌，這與既往研究結果相符[2-4]，但給予局部使用慶大霉素或莫匹羅星均對預防感染無明顯效果，這與既往研究認為莫匹羅星或慶大霉素可預防腹膜透析相關性腹膜炎的發生相左[5,6]，這可能與我們的病例數尚少有關。總之，我們在腹膜透析置管時需預留足夠的位置以避免患者體質量下降后出現滌綸套外露，增加腹膜透析相關性腹膜炎感染的機會。

我們的資料表明，導致腹膜透析相關性腹膜炎的細菌主要為革蘭陽性細菌，以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，主要跟患者操作相關。革蘭陰性菌以大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌為主，主要與腸道菌群失調相關，這與既往報道相符[7]。

在藥物敏感方面，革蘭陽性細菌大部分對頭孢唑林敏感，如為ESBL細菌，則對萬古霉素敏感。革蘭陰性菌大部分對頭孢他啶敏感，如為ESBL細菌，則對阿米卡星敏感。而在真菌性腹膜炎患者中，主要為念珠菌為主，絕大部分對氟康唑敏感。

總結我院的經驗，加強腹膜透析操作的培訓對預防腹膜透析相關性腹膜炎有重要意義。有必要對維持腹膜透析患者進行腹膜透析操作再培訓。

[1] 阮毅,秦敏,文艷秋.國產腹膜透析雙聯系統對降低腹膜透析相關性腹膜炎的效果評價[J]. 職業衛生與病傷,2011,26(4)∶217.

[2] 陳香美.腹膜透析標準操作規程[M].北京∶人民軍醫出版社,2010∶107-112.

[3] Pierce DA,Williamson JC, Mauck VS, et al. The effect on peritoneal dialysis pathogens of changing topical antibiotic prophylaxis [J]. Perit Dial Int,2012,32(5)∶525-530.

[4] 牛紅心,湯珣,周偉東.頻發腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征和危險因素探討[J].南方醫科大學學報,2010,30(4)∶855-858.

[5] 馬麗新.難治性腹膜透析相關性腹膜炎致病菌菌譜分析[J].中國臨床研究,2011,24(7)∶573-574.

[6] 姚嘉萍.專職護士管理模式對腹膜透析相關性腹膜炎發病率的影響[J].當代護士,2012,19(8)∶25-27.

[7] Piraino B. Today's approaches to prevent peritonitis[J]. Contrib Nephrol,2012,178∶246-250.

Clinical Analysis of 224 Patients with Peritoneal Dialysis-related Peritonitis

DENG Sheng-jing, WANG Yun-yan, XUE Shao-qing

(Department of Nephrology, Meizhou People’s Hospital of Guangdong, Meizhou 514031, China)

ObjectiveTo analyze the correlation factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012, we try to find a way to prevent and cure the peritonitis.MethodsWe retrospectively analyzed the basic information, result of culture and possible etiological factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012.Result160 patients had occurred peritoneal dialysis-related peritonitis 224 episodes in our hospital in the period. The incidence rate of the peritonitis was 1 episode every 20 months. The underlying disease is primary chronic nephritis. The culture result of the effluent showed that Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis were the most common Gram-positive bacteria, while Escherichia coli and Acinetobacter baumannii were most common gram negative bacteria. The etiological factor that affected peritonitis mostly was absence of sterile working.ConclusionReinforcement of operation of peritoneal dialysis has important significance in preventing the occurrence of peritonitis. It is worth to retraining patients with peritoneal dialysis on operation.

Peritoneal dialysis-related peritonitis; Clinical analysis

R656.4+1

B

1671-8194（2013）13-0018-03