某院門診處方不合理用藥的調查分析

羅正良馮秀珍

（1 南寧市紅十字會醫院，廣西 南寧 530012；2 湖南省常德市藥品檢驗所，湖南 常德 41500）

某院門診處方不合理用藥的調查分析

羅正良1馮秀珍2

（1 南寧市紅十字會醫院，廣西 南寧 530012；2 湖南省常德市藥品檢驗所，湖南 常德 41500）

目的了解門診不合理用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法隨機抽查2011年3月至2011年10月門診處方1600張，統計不合理處方，并對具有代表性的不合理用藥情況進行分析。結果所抽查處方中不合理用藥處方有135張，所占比例為8.44%。不合理用藥主要表現為選藥不當、用藥與診斷不相符、藥物聯用不合理、給藥方案不合理、存在配伍不當或配伍禁忌等。結論門診處方不合理用藥現象仍較嚴重，臨床醫師與藥師應加強藥學知識的學習,不斷提高合理用藥水平，保證患者的用藥安全。

門診處方；不合理用藥；處方分析

據世界衛生組織（WHO）報告，藥物性損害已上升為全球死亡的第5位，全球有1/7的人是死于不合理用藥。合理用藥涉及廣大群眾的切身利益，是用藥安全、有效、經濟的保障，可充分有效地利用衛生資源，取得最大的醫療和社會效益。處方是醫師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術、和經濟意義，同時也反映了醫療機構的用藥水平和醫療質量。本文對門診處方不合理用藥情況進行統計分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，減少或杜絕不合理用藥現象的出現。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2011年3月至2011年10月的我院門診處方（不包括麻醉藥品處方和精神藥品處方），隨機每月抽取200張，共計1600張。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》、《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《注射藥物應用手冊》、《400種中西藥注射液臨床配伍應用檢索表》及相關專業書籍、文獻及藥品說明書[1-2]，結合醫師的診斷，判定用藥的合理性。對不合理用藥的類型，不合格的處方數進行統計分析。

2 結 果

在隨機抽查的1600門診處方中，分離出不合理用藥處方135張，合格率91.56%。不合理用藥主要表現為處方選藥不當、診斷與用藥不相符、藥物不合理聯用、用法用量不當、存在配伍不當或配伍禁忌、同類藥物重復使用等。見表1。

3 分 析

3.1 選藥不當

選藥需根據藥物的生物學特性、理化性質、藥動學、藥效學等及患者的年齡、生理、病理狀態等機體方面的因素，有針對性地選擇藥物。抗菌藥物需依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》按臨床病原學診斷及藥敏試驗結果選用藥物。對不能確診的病例由臨床診斷推斷可能的病原體種類，選用適當的藥物進行治療：預防用藥，應參考衛生部38號文件；治療用藥，先經驗治療，而后參照藥敏試驗結果調整用藥。本次調查中選藥不當的情況有：①咽炎等上呼吸道感染選用頭孢噻肟等第3代頭孢治療。大多數急性上呼吸道感染由病毒引起，抗菌藥物非但無效，還可引起機體菌群失調，有利于病毒繁殖，細菌感染常繼發于病毒感染之后，常見的感染菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿等，治療宜選用針對上述致病菌的藥物。②對未滿18歲患者應用左氧氟少星分散片，左氧氟沙星可致關節軟骨病變的發生，故18歲以下未成年人應避免使用。③2歲以下的兒童用孟魯司特咀嚼片，而藥品說明書中是適用于2歲及2歲以上的兒童。

表1 不合理用藥處方統計

3.2 診斷與用藥不相符

處方用藥與診斷不符，一旦患者出現不良反應或其它意外，可憑此處方作為證據，判定醫師用藥錯誤，導致了病情惡化，這樣醫師藥師都處于被動地位而無法律保護依據。因此，必須引起重視。本次調查中有：①診斷為糖尿病，處方用藥為拉西地平片和二甲雙胍緩釋膠囊。②診斷為高血壓，處方用藥為酒石酸美托洛爾和清開靈分散片。③診斷為慢性支氣管炎，處方用藥為抗生素和奧美拉唑腸溶片。出現以上現象，主要為有的患者同時患有2種或2種以上疾病，而醫生診斷只寫一種疾病，處方中卻開具了治療其他疾病的藥物。

3.3 藥物聯用不合理

不合理聯用藥物，不但不能解除患者的痛苦，達到防治疾病的目的，還會給患者身體健康帶來危害，增加其經濟負擔。本次調查中有：①羅紅霉素與克林霉素聯用，二者作用機制相同，均作用于細菌核糖體的50S亞單位，抑制細菌合成蛋白質。兩藥聯用可因競爭作用部位而相互拮抗，還可能引起偽膜性腸炎[3]。②處方內容為乳酸左氧氟沙星分散片（0.2g，bid）和多索茶堿片(0.2g，bid)。左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，通過抑制肝微粒體酶的活性影響多索茶堿及其他藥物的消除，可能是由于與肝藥酶CYP結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類藥在肝臟中消除明顯減少，血漿半衰期延長，血藥濃度升高甚至出現中毒癥狀[4]。③硝苯地平緩釋片（伲福達）(30mg，bid)；苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg，bid）。二者均屬二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，競爭同一作用部位，用于高血壓，聯用無協同作用，應避免聯用。

3.4 用法用量不合理

在一定劑量范圍內，藥物劑量的大小與血藥濃度高低成正比，亦與藥效的強弱有關。用藥的劑量太小，往往無效；劑量太大又會出現中毒癥狀。給藥途徑和用藥時間亦影響藥效的強弱；另外，由于機體對藥物的敏感性尚存在晝夜間的差別，因此，給藥時間的確定應注意到人體這種晝夜節律的影響。本次調查中有：①劑量過大：頭孢呋辛酯膠囊，用法為一次3片，tid，或一次2片，qid；說明書中成人用量為一次2片，bid。過量會刺激大腦發生驚厥。②服用時間不明確：處方中阿托伐他汀10mg，qd，未注明晚上服用，他汀類藥物通過抑制膽固醇合成限速酶羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶發生降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好[5]。③甲硝唑片塞入陰道治療陰道炎。甲硝唑片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物不能在局部形成有效濃度，同時由于片劑所使用的輔料在陰道不能有效地分解從而導致局部雜質聚集，易引發新的炎癥反應。

3.5 溶媒選用不當

在藥物治療中，靜脈輸注是一種常見的方式。注射藥物合理配伍是保證藥物安全、有效的重要因素。臨床常出現主要包括溶媒選用不當、配伍禁忌、配制濃度不當3種情況的注射藥物配伍不當[6]。本次調查中溶媒選用不當有：①注射用泮托拉唑鈉在酸性環境下不穩定，只能用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解后靜脈滴注，如用葡萄糖注射液250mL溶解，會造成pH值降低、穩定性變差，而處方中將其溶于葡萄糖注射液或其他溶劑中。②血塞通用0.9%氯化鈉注射液作溶劑。由于中成藥成分較為復雜，與0.9%氯化鈉注射液中強電解質配伍后可能會因鹽析作用產生大量的不溶性微粒，提高輸液反應的發生率[7]，因此不宜用0.9%氯化鈉注射液，而宜用5%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。

3.6 配伍不當或配伍禁忌

在藥劑制劑或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時，若發生不利于質量或治療的變化則稱配伍禁忌。藥物配伍恰當可以改善藥劑性能，增強療效，配伍不當則可發生藥效變化，增加毒性等。處方中存在配伍不當或配伍禁忌的有：①20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液10mg，靜脈滴注。20%甘露醇注射液為高滲溶液，不宜加入其他藥物，否則可能鹽析出甘露醇結晶[8]，并引起電解質紊亂，故兩種藥物應分開使用。②銀杏葉軟膠囊與腸溶阿司匹林配伍應用，阿司匹林抗血小板聚集，而銀杏葉中的銀杏內酯是血小板活化因子的抑制物，二者合用可增強對血小板功能的抑制，誘發出血[9]。

3.7 重復用藥

同類藥物或同種藥物重復應用，劑量相加，可導致嚴重的不良反應。調查中有：①處方中依匹斯汀膠囊、氯雷他定分散片合用，屬抗組胺藥重復用藥。②處方中復方福爾可定口服溶液5mL口服，tid，復方鋅布顆粒1袋口服，bid。復方福爾可定口服溶液每5mL含鹽酸曲普得啶0.6mg，復方鋅布顆粒每包含有馬來酸氯苯那敏2mg，二者同為抗組胺藥，兩藥聯合使用，則患者每日服用曲普利啶1.8mg，馬來酸氯苯那敏4mg，會導致用藥量過大，增加不良反應的發生率。

4 討 論

合理用藥關系到患者健康安全和經濟利益，需要醫務工作者的高度重視和努力探索。從此次的處方分析結果中顯示，我院門診處方仍存在諸多臨床醫師用藥不合理現象，主要表現在選藥不當、無指征用藥、藥物聯用不合理、給藥方案不合理、存在配伍不當或配伍禁忌等方面。其主要的原因可能為：①過度的經濟利益趨向性；②醫院自身因素：醫療機構對本機構臨床用藥監管力度較弱，對醫師的用藥行為缺乏有力的干預措施；③藥房工作人員在調配處方時，審方不嚴或者審方不力；④醫師對藥物知識了解不夠全面。因此，醫務人員與藥學人員亟需加強合理用藥方面的培訓與學習，提高合理用藥水平。定期進行用藥調查分析，及時發現并糾正不合理用藥，選擇并探討正確的給藥方案。藥師在調劑處方時，應嚴格執行“四查十對”，發現有用藥不合理的處方，應及時與臨床醫師溝通，協助與配合臨床醫師合理選擇用藥，提高藥物治療的有效性、安全性，以更好地為患者服務。

[1] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集[S].化學藥品與生物制品卷.2010年版.北京∶人民軍醫出版社,2010.

[2] 衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發(2009)38號.2009.

[3] 國家食品藥品監督管理局藥品審評中心,四川美康醫藥軟件研究開發公司.藥物臨床信息參考[M]2004年版.成都∶四川科學技術出版社,2004∶195-1113.

[4] 林文豐,張曉琳.氟喹諾酮類藥物常見不良反應及藥物相互作用[J].醫學檢驗與臨床,2010,21(1)∶91.

[5] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].北京∶人民衛生出版社,2007∶414-415.

[6] 石曉紅.對處方點評中出現的注射藥物配伍不當的思考[J],現代醫藥衛生,2008,24(11)∶1719-1720.

[7] 時友忠,安洪亮,呂梅玉等.我院不合理用藥淺析[J].藥學與臨床研究,2010,18(1)∶79-81.

[8] 張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都∶四川科學技術出版社,2007∶1259.

[9] 周波林.中西藥不合理聯用的藥動學與藥效學研究概述[J].中國藥房,2007,18(5)∶382-384.

Analysis of Irrational Drug Use

LUO Zhen-liang1, FENG Xiu-zhen2

(1 Red Cross Hospital of Nanning, Nanning 530012, China; 2 Changde Institute for Drug Control, Changde 415000, China)

ObjectiveTo analyze the unreasonable out-patient prescriptions of medications for rational drug use for reference.MethodsA total of 1600 out-patient prescriptions selected randomly from March 2011 to October 2011were reviewed to screen the unreasonable prescriptions with representative ones analyzed.ResultsOf all the prescriptions reviewed,8.44% were irrational .The Unreasonable use of medicine mainly included improper selection of medicine. inconformity between drug use and diagonsis. Irrational drug combination. unreasonable dosage regimen.unreasonable computibility and so on.ConclusionIrrational drug use was serivous. clinical doctors and pharmacists should Strengthened the learning of pharmaceutical knowledge to promote rational drug use.and to ensure patient safety.

Out-patient precription; Irrational drug use; Prescription analysis

R969.3

B

1671-8194（2013）13-0044-02