數(shù)字減影血管造影對(duì)小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

賀敬會(huì)李巖松李承杰*

（1 山東省青島體育訓(xùn)練基地醫(yī)務(wù)科，山東 青島 266023；2 青島市市立醫(yī)院東院B超室，山東 青島 266011；3 青島市市立醫(yī)院東院產(chǎn)科，山東 青島 266011）

數(shù)字減影血管造影對(duì)小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

賀敬會(huì)1李巖松2李承杰3*

（1 山東省青島體育訓(xùn)練基地醫(yī)務(wù)科，山東 青島 266023；2 青島市市立醫(yī)院東院B超室，山東 青島 266011；3 青島市市立醫(yī)院東院產(chǎn)科，山東 青島 266011）

目的探討數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)小腸間質(zhì)瘤（GIST）的診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)病理診斷證實(shí)的11例小腸GIST的臨床資料及DSA表現(xiàn)。結(jié)果11例中5例示腸系膜上動(dòng)脈1條血管分支增粗，遠(yuǎn)段血管分支增多紊亂，見(jiàn)大量不規(guī)則腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)團(tuán)塊狀腫瘤染色；6例示腸系膜上動(dòng)脈2～4條血管分支增粗，遠(yuǎn)段見(jiàn)1處或2處球形包繞征象，內(nèi)見(jiàn)異常血管及染色；其中6例伴有動(dòng)—靜脈通道。結(jié)論DSA對(duì)小腸GIST有特征性表現(xiàn)，可精確定位、定量腫瘤供血?jiǎng)用}，客觀反映腫瘤血供變化。

小腸間質(zhì)瘤；數(shù)字減影血管造影術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，以往對(duì)其生物學(xué)行為的評(píng)估多采用WHO將其性質(zhì)分為良性、不確定的惡性潛能和惡性三類，目前已采用《中國(guó)GIST病理共識(shí)意見(jiàn)》，以危險(xiǎn)程度代替良惡性[1-3]。DSA對(duì)小腸GIST有特征性表現(xiàn)，可精確定位腫瘤部位，客觀顯示腫瘤血供改變。本文回顧分析11例小腸GIST的DSA表現(xiàn)，并與臨床、手術(shù)及病理改變進(jìn)行對(duì)照，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年5月至2011年12月共11例小腸GIST患者的資料，其中男6例，女5例。年齡45～76歲，平均58歲。11例均表達(dá)CD117(+)～(+++)，其中單發(fā)8例，多發(fā)3例。低危險(xiǎn)度1例、中危險(xiǎn)度4例，均位于空腸；高危險(xiǎn)度6例，4例位于空腸，1例位于回腸，1例位于空腸與回腸交界處。臨床發(fā)病1d～2周，主要表現(xiàn)為消化道出血11例，HGB54～76g/L，紅細(xì)胞壓積不同程度降低，其中4例為失血性休克，11例均伴有不同程度腹部不適、腹痛腹脹、乏力，其中腹部包塊5例。術(shù)后隨訪6例，隨訪時(shí)間為半年至23個(gè)月，其中3例腫瘤復(fù)發(fā)，均系高危險(xiǎn)度患者，腫瘤復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間分別為術(shù)后半年、17個(gè)月和19個(gè)月。

1.2 數(shù)據(jù)采集與影像分析

DSA檢查均在Phillips Allura Xper FD20 DSA儀進(jìn)行，照射參數(shù)：80KV，8～10mAs。常規(guī)準(zhǔn)備，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入4F或5F RH或Cobra導(dǎo)管，先端分別置入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈，以4mL/s速率注入非離子對(duì)比劑80mL行動(dòng)脈造影，同時(shí)進(jìn)行減影，造影完畢后拔管，加壓包扎。

影像圖像分析：有兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師共同閱片，通過(guò)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。觀察內(nèi)容包括腫瘤供血?jiǎng)用}的部位、數(shù)目、形態(tài)、腫瘤血管染色、動(dòng)—靜脈異常通道等。

2 結(jié) 果

DSA表現(xiàn)：11例小腸GIST患者單發(fā)8例，多發(fā)3例；單發(fā)腫瘤最大直徑4.6～14cm，多發(fā)腫瘤最大直徑3.5～13cm，腫瘤呈類圓形、分葉狀或不規(guī)則形；5例表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈第1～4空腸動(dòng)脈一條血管分支增粗，遠(yuǎn)段血管分支增多紊亂，見(jiàn)大量不規(guī)則腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)團(tuán)塊狀腫瘤染色；3例顯示腸系膜上動(dòng)脈2條相鄰空腸動(dòng)脈血管分支增粗，遠(yuǎn)端見(jiàn)球形包繞征像，內(nèi)見(jiàn)異常血管及染色；2例顯示腸系膜上動(dòng)脈的空腸動(dòng)脈及回腸動(dòng)脈3條血管分支增粗，遠(yuǎn)端見(jiàn)2處球形包繞征象，內(nèi)見(jiàn)異常血管及染色；1例顯示腸系膜上動(dòng)脈的空腸動(dòng)脈及回腸動(dòng)脈4條血管分支增粗，遠(yuǎn)端見(jiàn)2處球形包繞征像，內(nèi)見(jiàn)異常血管及染色；6例示引流靜脈增粗，提前顯影。

3 討 論

3.1 臨床和病理診斷依據(jù)

小腸GIST發(fā)病的中位年齡為50～60歲，女性多見(jiàn)。本組11例中男6例（54.5%），女5例（45.5%），平均年齡58歲，發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但性別有所差異[4-5]。小腸GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，小的GIST常無(wú)癥狀，大的GIST常因?yàn)楦采w其上的粘膜出現(xiàn)潰瘍而發(fā)生消化道出血[6]，本組11例皆因消化道出血急診入院，重者可出現(xiàn)失血性休克。腹部不適、乏力、腹部包塊、腹痛、腹脹等亦為主要臨床癥狀。Ouseal 等[6]認(rèn)為小腸GIST即使腫瘤較大，但大都因向腔外生長(zhǎng)，因此不易發(fā)生腸梗阻。本組病例亦未見(jiàn)腸梗阻表現(xiàn)。

GIST的病理診斷必須依據(jù)組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果做出。組織學(xué)上GIST由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞組成，依據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為三大類：梭形細(xì)胞型（70%）、上皮樣細(xì)胞型（20%）和梭形細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞混合型。免疫組織化學(xué)上，GIST特征性表達(dá)CD117（95%）。組織學(xué)符合典型GIST，CD117陰性的病例應(yīng)檢測(cè)存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確GIST的診斷。如上述基因無(wú)突變，在排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等）后也可做出GIST的診斷[1]。

中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理專家組于2007年10月發(fā)表了《中國(guó)GIST病理共識(shí)意見(jiàn)》，對(duì)于局限性GIST（localized GIST）生物學(xué)行為的評(píng)估，宜以危險(xiǎn)程度代替良惡性。采用Fletcher等[3]提出的按危險(xiǎn)程度分為極低、低、中和高的4級(jí)分類方案（表1）。本文低、中和高危險(xiǎn)度診斷均符合表1診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 DSA診斷

DSA對(duì)小腸GIST的診斷較為特征，可精確定位、定量腫瘤供血?jiǎng)用}，清晰顯示腫瘤血管，腫瘤由多條動(dòng)脈供血時(shí)可顯示典型的球形包繞征，實(shí)質(zhì)期均見(jiàn)特征性的團(tuán)塊狀或球形腫瘤染色，引流靜脈早顯為富血供腫瘤的常見(jiàn)征象，多與供血?jiǎng)用}伴行，回流入相應(yīng)的門靜脈分支[7]，其原因?yàn)槟[瘤侵犯破壞瘤內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)及動(dòng)、靜脈血管壁，血液經(jīng)動(dòng)脈直接進(jìn)入引流靜脈所致。

表1 確定GIST危險(xiǎn)程度的Fletcher等方案

小腸GIST好發(fā)于空腸（9/11）、少數(shù)位于回腸（1/11）及空回腸交界處（1/11）。單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)腫瘤位于相鄰腸段，且生長(zhǎng)方式相似，腫瘤多為外生性生長(zhǎng)的腫塊（7/11）及腔內(nèi)外生長(zhǎng)的腫塊（4/11），不易形成腸梗阻。小腸GIST可為多發(fā)，本組3例多發(fā)腫瘤均位于相鄰腸段，1例伴有胃間質(zhì)瘤，故診斷時(shí)不要僅滿足于單發(fā)病灶的檢出，而忽視多發(fā)性腫瘤的存在，隨著腫瘤數(shù)目的增加，其危險(xiǎn)程度亦愈高。

局限性GIST的生物學(xué)行為目前主要是依據(jù)腫瘤的大小和核分裂象數(shù)評(píng)估其惡性危險(xiǎn)程度[1]。因此，僅依據(jù)腫瘤大小判定危險(xiǎn)程度是不全面的，但腫瘤＜2cm可定為極低危險(xiǎn)度，腫瘤＞10cm可定為高危險(xiǎn)度，腫瘤2～10cm則要結(jié)合核分裂象數(shù)（/50 HPF）而定[8]。

總之，DSA對(duì)小腸GIST有特征性表現(xiàn)，可精確定位、定量腫瘤供血?jiǎng)用}，客觀反映腫瘤血供變化，為臨床提供全面可靠的腫瘤血供信息。小腸GIST致消化道出血時(shí)，DSA是主要且精確的檢查方法。

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1671-8194（2013）13-0097-02

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