內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石112例臨床分析

徐紹忠

（株洲市一醫院普外科，湖南 株洲 412000）

內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石112例臨床分析

徐紹忠

（株洲市一醫院普外科，湖南 株洲 412000）

目的探討內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的臨床價值。方法將224例膽囊結石患者隨機分為觀察組和對照組各112例，觀察組采用內鏡微創保膽取石術，對照組采用常規腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組的手術效果。結果所有患者手術均獲成功，無手術并發癥發生，無中轉開腹病例。觀察組的術中出血量低于對照組，其手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間均少于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間0.5～2年，觀察組出現消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對照組出現上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），隨訪期間，B超檢查兩組未發現膽囊結石復發。結論內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石保留了膽囊功能，具有創傷小、安全性高，并發癥少等優點，值得臨床推廣。

膽囊結石；保膽取石術；微創；腹腔鏡；內鏡

膽囊結石是肝膽外科中最常見的疾病之一，自Langenouch首次采用膽囊切除術以來，膽囊切除術一直被視為治療膽囊結石的“金標準”[1]。近年來，隨著人們對膽囊功能的進一步認識，以及人們對生活質量的要求逐步提高，膽囊結石患者的保膽愿望也越來越強烈[2]。為了探討保膽取石手術治療膽囊結石的可行性，2008年1月至2011年12月，我院采用內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石患者112例，獲得了滿意的效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共224例，男96例，女128例，年齡20～65歲，平均42歲，術前均經B超或MRCP證實膽囊收縮和濃縮功能良好[3]，膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜0.3mm，無膽總管結石和膽總管擴張。其中單個結石162例，2個及2個以上結石62例。術前合并高血壓24例，心律失常18例，慢性支氣管炎16例，糖尿病14例。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各112例，兩組患者的性別、年齡、臨床表現及合并癥等基本資料經統計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉方法。觀察組采用內鏡微創保膽取石術：采用腹腔鏡標準三戳孔法，確定膽囊壁光滑、無萎縮，無增厚及無慢性炎癥等其他異常后，將右肋下切口向兩端稍擴大至1.5～2.0cm，于腹腔放氣后將膽囊底提出腹壁外并固定于腹壁。于膽囊底周圍環繞一干紗條，垂直切開膽囊底后置入膽道鏡，采用取石籃將結石逐個取出，細小結石或泥沙樣結石可采用0.9%氯化鈉進行沖洗吸引或采用取石鉗取石，結石較大者可采用專用勺鉗輕柔套取結石，超過2cm的結石可適當延長膽囊底部切口。取石完畢后，用毛刷刷洗膽囊壁附著的膽石殘渣并沖吸干凈，在內鏡確認膽囊內無結石殘留后及膽囊管通暢后，用4-0可吸收線單層連續縫合膽囊黏膜及漿肌層，并采用OB膠粘涂切口防止膽漏。將膽囊放回腹腔，再次氣腹探查無異常后，逐步關閉腹腔，創可貼拉攏各切口。對照組采用標準三戳孔法進行腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間等情況。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS12.0軟件包進行處理，計量資料以均值±標準差（χ—±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者手術均獲成功，無手術并發癥發生，無中轉開腹病例。觀察組的術中出血量低于對照組，其手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間均少于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間0.5～2年，觀察組出現消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對照組出現上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），隨訪期間，B超檢查兩組未發現膽囊結石復發。

3 討 論

膽囊結石是人體消化系統的常見疾病之一，其發病率約占15%～17%[4]。長期以來，由于對膽囊功能并不完全了解，認為膽囊除具有濃縮和收縮功能外，僅僅是一個膽汁儲存器官，故一直將膽囊切除術視為治療膽囊結石的“金標準”而備受推崇[5]。近年來，隨著科學技術的不斷進步，人們發現膽囊是人體不可缺少和替代的重要的消化器官，具有濃縮、收縮和排出膽汁的作用，能夠參與消化和調節緩沖膽管壓力，此外，膽囊黏膜能分泌IgA抗體，對膽道和腸道系統的免疫防御功能具有十分重要的作用[6]。膽囊切除后，由于喪失了膽囊的生理功能，可以引起一系列生理障礙，并導致一系列并發癥的發生：①腹脹、腹瀉和消化不良。膽囊切除后，膽汁從肝內直接進入腸道，由于缺乏膽囊的濃縮和排泄功能，患者進食后常可出現腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。②增加了發生結腸癌的潛在危險性[7]。膽囊切除后，膽汁酸的肝腸循環加快，影響腸道細菌的降解，導致膽鹽池中的次級膽酸增加，而次級膽酸具有致癌作用。③胃液食管返流和十二指腸液胃反流。膽囊切除后，由于失去了膽囊的膽汁儲備功能，膽汁持續性排入十二指腸，增加了膽汁返流入胃的機會，導致胃和食管黏膜受損，并引起潰瘍、狹窄穿孔和息肉樣變等，給患者帶來巨大痛苦。④膽囊切除術后綜合癥。膽囊切除后大約10%～30%的患者可出現右上腹絞痛、飽脹不適、惡心嘔吐及膽道感染等臨床癥狀[8]。

表1 兩組各項手術觀察指標比較（χ—±s）

基于以上原因，人們提出了保留膽囊的觀點，并由此產生了治療膽囊結石的一種新的手術方式即內鏡微創保膽取石術。內鏡微創保膽取石術保存了肝膽系統完整的生理功能，同時減少了術后發生結腸癌的危險因素，而且避免了對膽管及周圍組織的醫源性損傷，減輕了手術給患者帶來例痛苦，一些合并有高心、冠心、完全性左束支傳導阻滯、腦血栓等嚴重危險因素的患者亦能耐受本術式，更有利于患者術后的恢復和生存質量的改善。本研究中，觀察組的術中出血量低于對照組，其手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間均少于對照組（P＜0.01）。術后觀察組出現消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對照組出現上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），結果顯示，內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石保留了膽囊功能，具有創傷小、安全性高，并發癥少等優點，值得臨床推廣。

[1] 胡海,所廣軍,黃安華,等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術68例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2)∶135-137.

[2] 劉海濤,董樹猛,劉平,等.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(19)∶2259-2260.

[3] Dodds W J,Groh W J,Darweesh R M,et a1. Sonographic measurement of gallbladder volume [J]. AJR Am J Roentgenol,1985,145 (5)∶1009-1011.

[4] 袁和祥,王亞娟.沖吸鈍性解剖法在肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].實用醫學雜志,2010,26(21)∶3954-3955.

[5] 張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石[J].中國內鏡雜志, 2002,8(7)∶1-4.

[6] 盧海,武薛平,鄭強,等.腹腔鏡、膽道鏡聯合微創保膽取石術在治療膽囊結石中的應用價值[J].現代消化及介入診療,2008,13 (2)∶87-89.

[7] Schernhammer ES,Leitzmann M F,Michaud DS,et a1.Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas [J]. Br J Cancer,2003,88(1)∶79-83.

[8] 張寶善.關于膽囊結石治療的爭論-與Langenouch理論商榷[J].中國醫刊,2007,42(5)∶2-5.

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1671-8194（2013）13-0107-02