125I粒子組織間植入治療晚期肺癌60例近期療效評價(jià)

晏欣珺 晏雪花 付華珍 鄭長福 肖紅梅

（江西省上高縣中醫(yī)院腫瘤治療中心，江西 上高 336400）

125I粒子組織間植入治療晚期肺癌60例近期療效評價(jià)

晏欣珺 晏雪花 付華珍 鄭長福 肖紅梅

（江西省上高縣中醫(yī)院腫瘤治療中心，江西 上高 336400）

目的觀察放射性125I粒子組織間植入治療晚期肺癌的近期療效。方法應(yīng)用TPS設(shè)計(jì)方案，在CT引導(dǎo)下將放射性125I粒子按腫瘤大小、形態(tài)植入60 例初次到我院就診的Ⅲa～Ⅲb 期肺癌患者腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)。結(jié)果60例行125I粒子植入患者，手術(shù)全部成功。治療前和治療后5個月進(jìn)行CT和X線檢查評價(jià)療效，其中CR16例，PR34例，NC8例，PD2例，近期療效有效率為83.33%。結(jié)論125I粒子組織間植入治療可在短時間內(nèi)明顯降低腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵襲，效果明顯，并發(fā)癥少，可延長患者的生命，值得推廣應(yīng)用。

肺癌；碘放射性同位素；近距離放射療法

放射性125I粒子永久性組織間植入是一種新興的惡性腫瘤治療方法，國外早已用于無法耐受手術(shù)的早期腫瘤、不能完全切除的腫瘤輔助治療或無法手術(shù)切除的腫瘤首選治療[1]。它主要是應(yīng)用TPS設(shè)計(jì)方案，在現(xiàn)代影像引導(dǎo)下將放射性粒子按腫瘤大小、形態(tài)植入腫瘤內(nèi)，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭到最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷，最終達(dá)到治療目的。我院自2010年1月至2012年7月對60例晚期肺癌患者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行了放射性粒子植入治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究 60 例來我院就診的Ⅲa～Ⅲb 期肺癌患者(所選患者由于年齡、病灶部位、耐受力等各種原因均拒絕手術(shù)、外放療、化療及靶向治療），男50例，女10例； 年齡42～84歲，平均年齡64歲。所有患者卡氏評分＞60 分，預(yù)計(jì)生存時間＞6個月。其中鱗癌 32例，腺癌26例，黏液腺癌2例，腫瘤直徑＜7 cm，平均 4.6 cm。

1.2 儀器設(shè)備

植入系統(tǒng)由珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，包括 HGGR-3000型放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)、 粒子植入針、轉(zhuǎn)盤式植入槍、探針及18G防護(hù)設(shè)備（防護(hù)衣、防護(hù)手套、防護(hù)眼鏡等）。125I粒子由上海欣科公司提供，采用鈦合金包被的封閉性放射性125I 源體積為0.8mm×4.5mm，能釋放能量為27.4～31.5keV的γ源，其半衰期為59.6d，組織穿透力為1.7cm，源活度在0.8mCi。

1.3 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在治療前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、出凝血時間及心電圖等。中心型肺癌行腫瘤局部強(qiáng)化掃描，清晰顯示病灶與周圍血管的關(guān)系，減少穿刺的盲目性，預(yù)防并發(fā)癥。用 TPS將CT圖像進(jìn)行三維重建，確定靶區(qū)，將粒子植入的處方劑量、所應(yīng)用的

125I粒子活度輸入TPS計(jì)算出理想的靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖，詳細(xì)列出所需的粒子總數(shù)及每個CT層面上的粒子數(shù)及位置。粒子及使用的植入器械在使用前應(yīng)用高壓蒸汽消毒法消毒。術(shù)前與患者溝通讓患者了解手術(shù)的基本過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、簽署知情同意書，使其配合手術(shù)的順利完成。術(shù)前30 min 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并準(zhǔn)備好胸穿包、血凝酶、搶救藥品。②操作方法：選取適當(dāng)體位，行病灶區(qū)CT掃描，沒確診者先用活檢槍做快速病理活檢，待確診后再行125I粒子植入。依據(jù)治療計(jì)劃每一層面上所需植入粒子數(shù)量和位置，確定每一層面上合適的皮膚進(jìn)針點(diǎn)和最佳進(jìn)針路徑，于預(yù)定的皮膚進(jìn)針點(diǎn)上貼鉛字后掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確無誤后消毒鋪巾，于局麻下將植入針進(jìn)至預(yù)定靶點(diǎn)，釋放粒子1～4顆，粒子間隔1.0～1.5cm。即刻CT掃描，再退針至腫瘤邊緣，調(diào)整角度后再次進(jìn)針同前述植入粒子，同樣方法調(diào)整角度2～5次。術(shù)中進(jìn)行血氧飽和度、脈搏監(jiān)測，觀察患者生命體征變化。術(shù)畢常規(guī)胸部CT掃描，觀察有無氣胸、血胸等并發(fā)癥及驗(yàn)證粒子數(shù)。術(shù)后給予止血、預(yù)防感染治療。如患者兩肺有多發(fā)病灶，則先做一側(cè)肺內(nèi)病灶，術(shù)后觀察1～2d后無并發(fā)癥出現(xiàn)再做對側(cè)肺內(nèi)病灶。治療前和治療后5個月進(jìn)行CT和X線檢查，測量腫瘤大小，把治療前后影像學(xué)兩個相互垂直的腫瘤最大直徑的乘積進(jìn)行比較。

1.4 療效評價(jià)

圖1 左肺小細(xì)胞肺癌放射性125I粒子植入前與植入術(shù)后2個月病灶大小對比

圖2 右肺腺癌放射性125I粒子植入前與植入術(shù)后2個月病灶大小對比

圖3 右肺低分化鱗癌放射性125I粒子植入前與植入術(shù)后2個月病灶大小對比

術(shù)后2個月復(fù)查，評價(jià)療效。CR：腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像。PR：腫瘤縮小，乘積比治療前減少≥50%。NC：乘積比治療前減少＜50%或增大＜25%。PD：乘積比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。近期療效局控率（%）=（CR+PR）÷病灶總數(shù)×100。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

60例行125I粒子植入患者，手術(shù)全部成功，其中4例行2次植入，每例患者植入放射性125I粒子的總數(shù)為5～90粒，中位數(shù)36粒。腫瘤周邊5 mm 處的組織吸收劑量為5500～14670 cGy，平均10379.13cGy。術(shù)后行TPS計(jì)算，導(dǎo)出靶區(qū)瘤體接受的平均照射劑量為156.2 Gy，中位劑量 42.6Gy，腫瘤周邊匹配劑量（matched peripheral dose，MPD）6.8 Gy。60例中，CR16例，PR34例，NC8例，PD2例，近期療效有效率為83.33% (圖1～圖3）。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)咯血5例，經(jīng)治療1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，無粒子游走現(xiàn)象。所有病例未出現(xiàn)放射性肺炎。

3 討 論

3.1125I 粒子治療原理及特點(diǎn)：125I粒子是低能量放射性核素，半衰期約為59.6 d，主要釋放γ射線。γ射線對DNA的單鍵、雙鍵斷裂具有直接作用，γ射線雖然能量較小，但可持續(xù)照射腫瘤細(xì)胞，經(jīng)照射后，細(xì)胞內(nèi)的核酸內(nèi)切酶被激活，DNA被切割成180～200bp的片段，從而失去活性，直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡或誘發(fā)細(xì)胞凋亡[2]，而且在腫瘤細(xì)胞DNA合成后期及有絲分裂期階段，只需少量的γ射線即可破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈[3]，使其失去增殖能力，最終達(dá)到治療效果。同時，由于125I粒子組織間穿透力極弱（17mm），對腫瘤以外的正常組織損傷較小[4]。與外放療相比，125I組織間植入具有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢，放射治療的基本目標(biāo)是最大限度地釋放劑量給腫瘤，而最小限度給正常組織，放射性粒子植入正是達(dá)到這一目標(biāo)的最好方法[5]。腫瘤局部治療的持續(xù)時間延長，放射治療的劑量較外放療低，正常組織的損傷減小 ，對腫瘤細(xì)胞的殺傷力較外放療強(qiáng)。125I組織間植入真正實(shí)現(xiàn)了放射治療所追求的調(diào)強(qiáng)，適形性良好，可以根據(jù)TPS計(jì)劃治療系統(tǒng)和病灶的細(xì)胞學(xué)類型確定處方劑量，還能根據(jù)病灶的內(nèi)部情況來設(shè)定輻射劑量的分布情況；同時由于微創(chuàng)治療的創(chuàng)傷小，可以根據(jù)病灶對放射治療的反應(yīng)情況確定是否需要追加后續(xù)的治療劑量，達(dá)到定點(diǎn)“爆破”腫瘤的目的。

3.2125I 粒子治療非小細(xì)胞肺癌適應(yīng)證及禁忌證[6,7]：放射性125 I 粒子主要用于非小細(xì)胞肺癌的治療，對放射治療和化學(xué)治療不敏感的一些小細(xì)胞肺癌也有一定的療效。其主要治療適應(yīng)證有：①肺功能儲備較差，肺組織切除超過患者耐受能力；②腫瘤侵犯縱隔臟器、胸壁或脊椎，手術(shù)徹底切除困難者；③腫瘤在中央氣道腔內(nèi)，且占據(jù)隆突及主氣管腔 1/2 以下的一側(cè)主支氣管腔內(nèi)、中間段氣管腔內(nèi)和葉支氣管腔內(nèi)；④外部放射治療后癌灶局部殘留，且治療效果不佳患者，或體外放射治療劑量不足，需局部補(bǔ)充劑量的患者；⑤不能耐受Ⅰ期手術(shù)的肺癌患者，可行病灶局部切除，并在切除的邊緣行粒子植入，以防止局部腫瘤復(fù)發(fā)。禁忌證主要有不宜用放射治療、腫瘤部位有活動性出血、腫瘤侵犯至大血管等。

3.3 劑量計(jì)算：植入處方劑量（prescriptiondose，PD）是腫瘤靶區(qū)設(shè)計(jì)劑量。腫瘤靶區(qū)95%的體積應(yīng)達(dá)到PD，即＞95%以上體積得到100%的PD。腫瘤靶區(qū)若90%體積達(dá)不到 PD 將導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[4]。對實(shí)體腫瘤，一般根據(jù)TPS計(jì)算布源，如無TPS，也可以遵照Halaris的125I粒子組織內(nèi)放療經(jīng)驗(yàn)公式進(jìn)行操作。125I的推薦處方劑量為140～160Gy[5]。植入放射性粒子原則上應(yīng)按照巴黎系統(tǒng)原則或TPS的要求，使劑量分布盡量均勻，放射源應(yīng)呈直線排列，相互平行，各放射源（粒子）之間應(yīng)為等距離（15～20mm）。本組病例均采用 TPS來計(jì)算治療腫瘤所需粒子的數(shù)量，并確定腫瘤的總放射劑量，故治療的總有效率達(dá) 83.33%，無1例造成放射性損傷。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理：在CT引導(dǎo)下行肺腫瘤內(nèi)放射性粒子植入術(shù)是一種微創(chuàng)的治療方法，安全可靠，創(chuàng)傷小，但仍可發(fā)生一些并發(fā)癥。其中氣胸是最主要的并發(fā)癥。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，首先要選取適當(dāng)體位，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)病灶的位置，兼顧最近距離、最佳層面、無重要器官，取仰臥、側(cè)臥或俯臥位進(jìn)針[8]。出現(xiàn)氣胸的幾率與胸膜被穿破的層數(shù)和次數(shù)呈正相關(guān)，因此，穿刺時要盡量避免穿破斜裂雙層胸膜，同時盡量減少穿刺次數(shù)。術(shù)前訓(xùn)練患者的呼吸適時閉氣，配合治療可減少不必要的胸膜損傷。其次，局麻時要麻醉到胸膜層，以免引起疼痛，產(chǎn)生劇烈咳嗽，影響操作。本組由于術(shù)前訓(xùn)練患者吸氣配合較好，未出現(xiàn)氣胸。為了避免因穿刺造成咯血，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，術(shù)中避開血管穿刺，特別是中央型肺癌與肺門周圍的血管粘連，界線欠清，因此，在治療時需通過強(qiáng)化掃描搞清楚腫瘤與血管的關(guān)系，以免損傷血管。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止血及鎮(zhèn)咳藥，并減少活動。本組咯血5例，均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

綜上所述，125I組織間植入是一種利用微創(chuàng)介入的方法，通過18G穿刺針將微型放射源植入腫瘤內(nèi)部，實(shí)施對該瘤體的精確放療過程。該方法與外放療、外科手術(shù)、內(nèi)科化療等比較，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。可以最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，最大程度地保護(hù)機(jī)體的免疫功能及肺功能，最大可能地提高患者的生活質(zhì)量。對于一些特殊部位的腫瘤，手術(shù)切除不干凈或在重要血管、臟器旁，粒子植入后瘤體受照射縮小，能為手術(shù)創(chuàng)造契機(jī)。晚期肺癌的患者粒子植入后還能聯(lián)合化療、外放療等常規(guī)治療手段，實(shí)現(xiàn)對患者的綜合治療。對于晚期肺癌患者因各種原因不能手術(shù)或不愿手術(shù)、預(yù)防肺癌局部擴(kuò)散或區(qū)域性擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移性病灶失去手術(shù)價(jià)值者、外照射效果不佳或作為外照射劑量不足的局部補(bǔ)充，行125I粒子組織間植入治療可在短時間內(nèi)明顯降低腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵襲，效果明顯，并發(fā)癥少，可延長患者的生命，值得推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2013）13-0212-03