慢性病患者社區護理干預成效觀察

原二慧

山西省汾陽市西河街道社區衛生服務中心，山西 汾陽 032200

人口老齡化，飲食精細化，生活水平的提高，居住環境的改變等因素導致歷年來慢性病患者呈上升趨勢，并已經成為困擾現代人的最大健康問題。社區護理工作可以深入患者及健康人的家庭和社區，在患者的日常護理中發揮主要作用。所以我們社區服務中心致力于社區慢性病護理干預工作，并取得了較好的成效。

1 資料與方法

1.1 2011年我社區服務中心在全市衛生局組織下對全社區239戶人口進行了健康檔案的建立，本研究選取社區居民健康檔案中存在慢性疾病的患者160人，依兩組患者自愿將其分為接受社區干預組和不接受社區干預對照組各80人，兩組患者均長期口服基礎疾病用藥，兩組年齡、性別、體重、病史、文化程度、用藥史大致一致。干預組在用藥基礎上給予社區護理干預。

1.2 方法 社區服務中心護士先期進行了大量的預準備工作，包括健康檔案的建立，聯系電話的留取，社區干預活動的告知，爭取衛生局的經費支持等等。

干預辦法為:①定期針對干預組慢性病特點聘請我市三級甲等醫院專家進行健康教育講座，每周活動至少兩次，按內容提前通知不同的慢性病患者。②發放我站自行設計的健康管理手冊。針對高血壓、腦卒中患者設計了血壓、血脂監測登記表，針對消化道潰瘍患者設計了飲食宜忌表，針對糖尿病患者設計了飲食熱量糖分換算表等等。教會慢性病患者定期根據監測結果自我保健、自我調節飲食、運動和正確使用藥物等。③成立病友聯誼會，形式上病友自行安排，可以講故事、演小品等，與病友互相鼓勵，使其找到歸屬感，積極度過疾病難關。病友之間的聯系也為病友患者家屬找到同類，提高家庭照顧能力。④定時上門服務，測血壓、檢查用藥情況等，電話咨詢患者社區護理干預手段依從情況，如飲食控制、運動、服藥情況等。⑤心理疏導:慢性病患者大都因長期病痛折磨以及對家庭應充當角色長期不能勝任等因素而產生心理抑郁、憂愁等不利于疾病康復的心理特征，社區護理人員鼓勵慢性病患者在身體情況允許下參加社區各項活動使其心理康復。⑥行為矯正:慢性病與生活方式存在著十分密切的聯系，行為矯正是提高慢性患者生活質量的基礎因素。如高血壓患者常伴有肥胖，飲食嗜咸;慢性支氣管炎患者有吸煙嗜好等。因此幫助患者改變不良的行為習慣，為其制定合理的、健康的生活方式是護理人員進行社區護理干預的重要工作。耐心向患者解釋各種治療、護理措施細節，以糾正其不健康的生活方式。

2 結果

慢性病患者干預效果評價標準:好:統計一年中慢性病并發癥、心腦血管意外事件發生情況，未發生并發癥為干預有效。差:患者一年中發生兩次以上嚴重影響生活質量的健康事件為干預效果差。一般:雖未發生重大并發癥但自感3個月以上不適者。兩組慢性病患者社區護理干預前后比較見表1，兩組患者生活質量對比差異顯著，P＜0.05。說明開展慢性病患者社區干預后生活質量好于未實施干預者。

表1 開展慢性病社區干預前后老年人生活質量對比

3 存在問題

3.1 由于社區護理在我國剛剛起步，一個社區服務站服務一個5000人的街道，僅有護士1～2名，這勢必影響社區護理的內容和質量［1］。我站僅有護理人員兩名，健康檔案、慢病調查、組織健康教育及定期入戶等工作繁瑣而量大，為此科室制定了詳盡的日工作安排計劃表，具體按時間點制定計劃，并嚴格執行計劃，保證了各項工作的完成。

3.2 社區慢性病患者老人居多，老人多不愿意接受醫務人員的管束，認為歲數大了，又長期患病，易產生悲觀情緒，所以規范用藥和健康生活方式的依從性較差。

3.3 社區衛生服務機構經費缺乏，補償不足是普遍存在的問題［2］。

4 體會

4.1 社區護理人員常常要在醫生不在場的情況下處理各種健康問題，因此中心領導重視護士素質的養成，加強了對護士基本功的訓練，并要求工余時間學習相關理論知識，如:溝通技巧、臨床護理、實踐技能、常見慢性病治療護理常規等，使服務對象滿意;我站護理人員在實施護理干預過程中也逐步認識到社區護士要有良好的心理素質和過硬的護理技術，豐富的臨床經驗以及較好的語言表達能力才能應對較復雜的社區護理工作。成立社區服務中心以來我站護理人員未發生一次因服務態度、技術水平方面的糾紛，贏得了廣大服務對象的贊賞。

4.2 針對社區慢性病人心理特點，中心靠服務和特色吸引居民。首先誠意待人，與家庭成員取得配合，提高病人接受干預的依從性。其次動員社區居民中核心人物參加我們的活動，未到者要電話通知。再就是針對社區慢性病患者種類為其提供個性化的健康指導、醫療咨詢，并上門入戶調查用藥及做檢查，及時發現社區慢性病人生活中飲食和用藥等方面的不良習慣，進行行為矯正。

4.3 鑒于社區衛生經費緊張情況，中心護理人員本著節約辦事的原則，開展多種形式的健康教育活動，發動社區中有一定群眾工作基礎的人員按照健康教育要求自編自演小節目，既花費不多又取得了好的效果。另外積極向中心領導反映情況，調動領導積極性，爭取拿到更多的健康經費投入。

［1］高湘妃．社區護理的特點及對護理人員的素質要求［J］．當代護士，2006，2:78－79．

［2］韓扣蘭．我國社區護理發展存在的問題和對策［J］．護理研究，2006，20(3):653－654．