宮頸上皮內瘤變Ⅱ、Ⅲ級兩種手術方式的比較

曾引翠，衛保林

(山西省109醫院，山西太原 030006)

宮頸錐切術是目前宮頸癌前病變的主要治療手段之一，一方面可以切除病灶，另一方面可以進一步明確宮頸病變的程度，兼有診斷和治療的雙重作用，在宮頸病變的治療中具有重要價值[1]。宮頸錐切術包括電刀切除術、冷刀切除術(CKC)、宮頸環形電切除術(LEEP)、激光錐切、激光汽化等。現對山西省109醫院2007年1月至2010年12月間CINⅡ級、CINⅢ級且要求保留生育功能的患者分別采用LEEP術及CKC術兩種術式治療，并進行相關比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇山西省109醫院2007年1月至2010年12月經液基細胞學檢查(TCT)、陰道鏡下宮頸活檢(對于陰道鏡圖像不滿意的患者，均常規行宮頸管搔刮術)診斷為CINⅡ級、CINⅢ級且要求保留生育功能的患者112例，隨機分成兩組，分別采用LEEP術和CKC術。LEEP組CINⅡ級40例，CINⅢ級18例;CKC組CINⅡ級34例，CINⅢ級20例。兩組患者的年齡、孕產次、宮頸病變范圍、病理診斷、宮頸管有無受累等比較均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 術前準備

月經干凈后3～7 d，常規化驗血常規、凝血因子，必要時行心電圖等檢查，排除心、肝、腎等嚴重疾患，排除急性盆腔炎性疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉 LEEP術一般不需麻醉，精神特別緊張者采用1%利多卡因骶神經阻滯麻醉;CKC術均采用1%丙泊酚靜脈麻醉。

1.3.2 LEEP術 采用深圳金科威事業有限公司生產的HF-120B型婦科專用高頻電刀。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，充分暴露宮頸，用復方碘液標記移行區確定手術范圍。根據宮頸形態大小、病變范圍及深度選擇合適大小的錐形、環形電極，用混切2或混切3在病變外(即轉化區外)5 mm宮頸3點或12點處與宮頸表面垂直切入，順時針360°旋切病變組織，深度達15～20 mm，爭取一次性錐形切除，標本類似蛋糕狀，環形電極補切宮頸管組織深約3～5 mm，但一定要標記清楚，保證術后病理診斷的準確性，有出血時用球形或針形電極電凝止血，創面上予云南白藥粉、碘伏紗布兩塊壓迫，囑患者24 h后自行取出，若有出血及時來院就診。

1.3.3 CKC術 常規消毒，復方碘液標記移行區范圍，宮頸局部注射1∶20萬U稀釋腎上腺素，以減少術中出血，同樣在病變外5 mm處以垂直方向做一環形切口向內傾斜30～40°，逐漸向子宮頸深部做錐形切除，深度達20～25 mm，并在標本12點縫線標記，創面有出血時用“2-0”薇喬線縫扎止血，再用“1-0”薇喬線自宮頸前唇黏膜正中距邊緣1 cm處進針，穿過宮頸管管腔后縫合，前后各1針，兩側黏膜用“1-0”薇喬線連續縫合，行宮頸成形術，宮頸管內留置引流管，防止宮頸粘連，碘伏紗布兩塊壓迫，24～48 h后取出。

1.3.4 術后處理 常規預防性應用抗生素2～3 d，術后禁止性生活及盆浴2個月。術后1周、1個月、2個月觀察宮頸創面愈合情況、陰道分泌物的顏色、量和宮頸形態。術后每6個月進行1次細胞學及陰道鏡檢查，觀察1年，連續2次陰性者改為常規篩查，同時觀察宮頸形態恢復情況。

1.4 統計學處理

手術時間、術中出血量采用均數u檢驗，術后標本切緣陽性率、病灶殘留率采用率的u檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中術后出血量及頸管粘連情況

平均手術時間:LEEP組3.5～7.5min，CKC組20～30min，兩組比較差異有統計學意義(u=3.486，P＜0.05);術中出血量:LEEP組2.5～8.5mL，CKC組15.5～26.5mL，兩組比較差異有統計學意義(u=5.654，P＜0.05);術后出血:LEEP組無明顯出血，CKC組4例術后12～24 h滲血較多，重新紗布填塞壓迫后出血停止;頸管粘連:LEEP組0例，CKC組3例。

2.2 標本切緣陽性比較

LEEP組:CINⅡ級2例，CINⅢ級8例;CKC組CINⅡ0例，CINⅢ級3例。兩組比較，差異無統計學意義(u=1.947，P ＞0.05)。

2.3 CIN切緣陽性病例兩種手術方式比較

對CINⅡ級2例切緣陽性的患者均采用二次LEEP手術，術后無病灶殘留，隨訪2年無復發。CINⅢ級切緣陽性的LEEP組8例，5例行陰式全子宮切除術，3例行二次LEEP術。子宮全切術后的5例行病理檢查時發現3例有病灶殘留，其中2例為內切緣陽性，1例為外切緣陽性，病檢均為CINⅢ級;二次行LEEP術的3例中，1例有病灶殘留，為內切緣陽性，術后病檢為CINⅡ級，常規隨訪24～30個月無復發;CINⅢ級切緣陽性的CKC組3例，均行陰式全子宮切除術，術后病理檢查，1例有病灶殘留，內外切緣均陽性，病檢為宮頸原位癌(CIS)，CINⅢ級兩組比較，(u=1.56，P ＞0.05)。見表 1。

表1 CINⅢ級切緣陽性病例兩種手術方式效果比較 例

3 討論

近年來，隨著宮頸病變篩查的普及，CIN高級別病變均能早期診斷。宮頸病變呈年輕化趨勢，有生育要求的年輕患者應盡量為其保留子宮。傳統的手術方法是CKC術。山西省109醫院自2007年1月采用LEEP手術治療宮頸病變，同時與傳統術式進行對比分析。研究發現，CINⅡ級LEEP組切緣陽性率為5%，CKC組為0;CINⅢ級切緣陽性率 LEEP組為44.44%，CKC組為15.0%，說明隨著病變級別的上升，病變的深度以及向頸管內延伸的程度加重，手術難度增加。LEEP組切除組織的底面積與CKC組基本相當，但切除組織的厚度及深度與CKC組比較明顯偏小。盡管LEEP錐切后又采用環形電極補切宮頸管組織，但對隱藏于宮頸管或宮頸其他部位的病變仍切除不夠。從本研究中也可以看出，二次術后病灶殘留CINⅢ級切緣陽性的LEEP組8例，其中4例病灶殘留，3例為內切緣陽性，1例為外切緣陽性，說明LEEP組切除深度不夠，但經檢驗無統計學意義，另外也可能與LEEP操作技術有關。目前研究認為，LEEP標本切緣陽性與LEEP操作本身、絕經、病變級別和病灶面積等因素有關[2]。CINⅡ級有2例行二次LEEP術，術后病檢無殘留，可能系術中電切環的熱效應已將殘余病灶破壞有關，也可能是術后機體的免疫系統及時清除了殘余病灶。CKC組僅殘留1例，考慮與手術切除范圍、深度均大于LEEP組有關。

在手術并發癥中，LEEP術的術中、術后出血量、手術時間、術后宮頸管粘連與CKC術比較，差異均有統計學意義(均P＜0.05)。LEEP手術系高頻電波刀，不影響切口邊緣組織的病理檢查結果，且操作簡單，一般無需麻醉，手術時間短，出血少，患者痛苦小，無需住院，術后即可下床活動，術后宮頸機能可恢復到自然狀態，不影響功能，而且手術時可封閉血管、淋巴管，將脈管轉移的概率降到最低[3]，本研究中術后無1例發生宮頸管狹窄或粘連;CKC手術相對時間長、出血多、創傷大、恢復慢，但術后標本切緣陽性率、病灶殘留均低于LEEP組，尤其CINⅢ級更顯示出CKC術的優越性。

綜上所述，對于保留生育功能的CINⅡ級患者，采用LEEP術及CKC術治療均是安全有效的治療方法;對CINⅢ級患者，由于LEEP術的錐切范圍相對小，更適用于宮頸病變范圍小、頸管未受累的患者，而宮頸范圍大、頸管受累較深時最好采用CKC手術方式。術后做好隨訪工作。

[1] 高蜀君，汪 清，鄭瑞蓮，等.宮頸高度鱗狀上皮內病變和微小浸潤癌環形電切術切緣陽性與病灶殘余情況的246例回顧性分析[J]. 腫瘤，2011，31(4):359-363.

[2] CHEN Y，LU H，WAN X，et al.Factors Associated with Positive Margins in Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3 And Postconization Management[J].Int J Cynaecol Obstet，2009，107(2):107-110.

[3] 顧美皎，馬 丁.婦科腫瘤診治臨床經驗薈萃[M].北京:軍事醫學科學出版社，2006.