實時諧波超聲造影在肝局灶性病變中的應(yīng)用

段學(xué)慧錢 毅鄧志蘭劉艷梅唐以勇鄧 群玉應(yīng)罕

（1 云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100；2 云南省西雙版納州人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100）

實時諧波超聲造影在肝局灶性病變中的應(yīng)用

段學(xué)慧1錢 毅2鄧志蘭1劉艷梅1唐以勇1鄧 群1玉應(yīng)罕1

（1 云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100；2 云南省西雙版納州人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100）

目的探討實時諧波超聲造影技術(shù)在診斷肝臟局灶性病變（FLL）中的應(yīng)用價值。方法經(jīng)周圍靜脈團(tuán)注聲諾維（Sonovue），觀察對比劑灌注各時期、回聲變化規(guī)律。結(jié)果65例呈現(xiàn)不同的增強(qiáng)模式，其中：14例為肝癌，13例動脈早期整體增強(qiáng)；門靜脈期快速消退呈等或低增強(qiáng)；延遲期呈低或無增強(qiáng)，為“快進(jìn)快出”的特征，1例為“快進(jìn)慢出”。31例為肝血管瘤，動脈期周邊不均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；門靜脈期、延遲期呈“向心性”完全或不完全填充增強(qiáng)。5例為肝膿腫，1例動脈期不強(qiáng)化，4例周邊環(huán)狀增強(qiáng)；門靜脈期中央無增強(qiáng)；延遲期周邊環(huán)狀低增強(qiáng)，中央無增強(qiáng)。15例為局灶性脂肪變性，動脈、門靜脈、延遲期與肝周圍組織回聲相同且均勻。轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌檢出病灶數(shù)較常規(guī)超聲和CT增多。結(jié)論肝良惡性病變超聲造影增強(qiáng)模式不同，能反應(yīng)不同肝臟腫瘤血流改變，提高了超聲診斷準(zhǔn)確性，在檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于二維超聲和CT。

實時超聲；諧波造影；對比劑；FLL

FLL是一類包括各種良性或惡性的肝臟占位性病變，對不同性質(zhì)的FLL治療方式大不相同，準(zhǔn)確地診斷有重要臨床意義。隨著新型超聲對比劑和超聲造影技術(shù)的發(fā)展，可實時和動態(tài)地觀測病灶組織的血流灌注狀態(tài)，從而達(dá)到定性診斷的目的[1]。本文對65例FLL進(jìn)行實時諧波超聲造影（CEUS）檢查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例研究對象來自我院2005年1月至2010年3月的門診、住院患者，男56例，女9例。年齡：23歲～75歲 ，平均年齡：47歲。其中肝細(xì)胞性肝癌（HCC）7例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝硬化并小肝癌5例，肝膿腫5例，均經(jīng)彩超檢查及增強(qiáng)CT或MRI造影檢查，手術(shù)或病檢證實。血管瘤31例和局灶性脂肪變性15例中，13例二維超聲不易與惡性病變鑒別。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Technos DU8 超聲檢查儀（意大利百勝公司生產(chǎn)），探頭頻率：2～6Hz，配有CnTI低機(jī)械指數(shù)實時諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)：0.06-0.07。

應(yīng)用SonoVue對比劑（Bracc公司生產(chǎn)），為SF6有磷脂外殼（氣體微泡構(gòu)成），能通過肺毛細(xì)血管床和毛細(xì)血管床。注入5mL生理鹽水，震蕩20秒后，抽取2.4mL（質(zhì)量濃度5 mg/mL），經(jīng)肘淺靜脈快速團(tuán)注。CEUS方法：常規(guī)超聲識別目標(biāo)病灶，并記錄位置、大小、數(shù)目，做出初步診斷，切換到造影成像模式，以不顯示肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)，使主要大血管和膈肌維持可見，并保持足夠的深度穿透力。囑患者平靜呼吸，選1～2個病灶保持探頭穩(wěn)定追蹤，3min后掃查整個肝臟實質(zhì)以便發(fā)現(xiàn)新病灶。造影結(jié)束后將存儲內(nèi)容回放、分析作出診斷。

1.3 FLL良、惡性CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察在動脈期（8～30s）、門靜脈期（31～120s）及延遲期 （即肝竇期，121～360s）增強(qiáng)特點（包括增強(qiáng)時間、程度、形態(tài)和消退時間），并和周圍肝組織的增強(qiáng)情況比較判斷病灶的良惡性[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HCC：動脈早期迅速增強(qiáng)，回聲強(qiáng)度明顯高于周圍正常肝組織。實質(zhì)期腫瘤內(nèi)對比劑廓清呈特征性“快進(jìn)快出”方式[2]。②轉(zhuǎn)移肝癌：乏血供型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為病灶無增強(qiáng)或瘤內(nèi)弱增強(qiáng)或瘤周環(huán)形增強(qiáng)；富血供型轉(zhuǎn)移瘤早期迅速增強(qiáng)。門靜脈相及實質(zhì)相回聲降低。③肝血管瘤：動脈期周邊結(jié)節(jié)樣和環(huán)狀高回聲增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期對比劑進(jìn)行性向心性填充，填充可以是完全性和部分性[3]。④局灶性脂肪變性：動脈相無局灶性回聲增強(qiáng)， 門靜脈相與周圍肝組織回聲相同且均勻，結(jié)節(jié)樣回聲消失[4]。⑤肝膿腫：典型的化膿性膿腫表現(xiàn)為病灶部分增強(qiáng)并有厚薄不均的高回聲及持續(xù)不變的無回聲中心[4]。

2 結(jié) 果

65例FLL在動脈期、門靜脈期和延遲期的增強(qiáng)模式（表1）。

2.1 肝臟惡性病變

14例肝癌手術(shù)及病理分化程度不同，13例均在超聲造影后10-21s動脈早期腫瘤回聲快速明顯整體增強(qiáng)；門靜脈期55～90s對比劑有不同程度消退呈等或低增強(qiáng)，強(qiáng)度明顯低于周圍肝組織；延遲期呈低或無增強(qiáng)，呈典型的“快進(jìn)快出”特征，HCC、轉(zhuǎn)移性肝癌與HCC比較，回聲減低程度更顯著，呈“黑洞征”。1 例肝硬化并小肝癌為“快進(jìn)慢出”，延遲期呈現(xiàn)低回聲。轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌常規(guī)超聲和CT檢出9個病灶，超聲造影檢出病灶數(shù)增多20余個。

2.2 良性病變

①肝膿腫5例，常規(guī)超聲見較大不均質(zhì)強(qiáng)回聲球形光團(tuán)。1例超聲造影后各時期持續(xù)無對比劑攝取，呈無回聲。4例病灶周邊部分不均勻增強(qiáng)呈現(xiàn)高回聲，厚度與膿腫的性質(zhì)不同而不同，伴有持續(xù)不變的無增強(qiáng)中心，呈典型的化膿性肝膿腫表現(xiàn)。②肝血管瘤31例，動脈期腫瘤周圍出現(xiàn)不均勻結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)；門靜脈期逐漸向中央“向心性”填充；延遲期26例完全填充持續(xù)增強(qiáng)，5例未完全填充持續(xù)增強(qiáng)。③局灶性脂肪變性15例，在動脈、門靜脈、延遲期與周圍肝實質(zhì)同步增強(qiáng)且均勻，瘤樣回聲消失。

表1 65例肝臟局灶性病變超聲造影增強(qiáng)模式

3 討 論

我國是肝癌高發(fā)區(qū)，對腫瘤的早期診斷和治療，是提高癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用新型對比劑來增強(qiáng)血液的回聲信號，顯示組織的灌注情況，有助于分辨肝實質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異，并能通過對腫瘤血管形態(tài)及灌注時間變化的了解，判斷腫瘤血管類型，從而提高肝腫瘤的定性診斷率[5]，可以對腫瘤病灶的良惡性做出較明確的鑒別診斷[5]。

肝動脈只提供肝臟血供的20%～25%，其余來自門靜脈，肝臟腫瘤由于其病理基礎(chǔ)不同，其超聲造影的表現(xiàn)也不同。

3.1 肝臟惡性病變

根據(jù)肝癌由肝動脈和門靜脈雙重供血，以肝動脈供血為主的特點，“快進(jìn)快出”是肝癌主要的具有特征的模式[7]。①本組7例HCC和1例轉(zhuǎn)移性肝癌顯示動脈期快速增強(qiáng)，門靜脈期快速減退為此特征變化；門靜脈期和延遲期增強(qiáng)程度不同，可能與腫瘤細(xì)胞的分化程度不同有關(guān)；轉(zhuǎn)移肝癌因原發(fā)灶不同血供程度不一，多數(shù)血供不足且以周邊血供為主，血供來源于肝動脈，基本無門靜脈參與血供[8]。CEUS多表現(xiàn)為動脈期環(huán)狀增強(qiáng)或均勻增強(qiáng)以及肝竇期回聲顯著低于肝組織，與HCC比較，回聲減低程度更顯著，呈“黑洞征”，與增強(qiáng)CT表現(xiàn)基本一致[9]。②肝硬化合并小肝癌：由于肝硬化背景下≤2cm的微小癌灶，聲像圖多不典型，難以確診或漏診[7]。本組超聲造影后3例呈現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，對中-低分化小肝癌根據(jù)造影動脈相、實質(zhì)相典型規(guī)律性變化，多獲得準(zhǔn)確的診斷[7]。1例為“快進(jìn)慢出”征像，熊田等認(rèn)為早期肝癌的血管供應(yīng)與典型肝癌存在差異，最大不同點是早期肝癌不僅有滋養(yǎng)動脈，也接受門靜脈供血，高分化型肝癌的流入血管可有門靜脈和肝動脈，這些血供特點是造成小肝癌“快進(jìn)不快出”的病理基礎(chǔ)，充分認(rèn)識將有助于診斷和鑒別診斷[5]。③轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌二維超聲發(fā)現(xiàn)7個病灶，CEUS新增20余個病灶，檢出病灶數(shù)較常規(guī)超聲和CT增多。說明超聲造影不僅提高了小癌灶的檢出率，在檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT[7]。

3.2 肝臟良性病變

①肝膿腫常規(guī)超聲的診斷往往需要病情發(fā)展到一定時期，內(nèi)部出現(xiàn)液化區(qū)域時方能明確，早期診斷仍很困難，但對臨床治療非常重要。本組5例均經(jīng)手術(shù)及病理證實，膿液呈黏稠狀及壞死物。1例超聲造影后各時期均持續(xù)無對比劑攝取，呈無回聲，考慮膿腫壁由于纖維結(jié)締組織較少，包膜顯示不清，完全液化所致。4例病灶周邊部分不均勻增強(qiáng)呈高回聲，伴持續(xù)不變的無增強(qiáng)中心。對未完全液化的肝膿腫應(yīng)注意與肝癌合并液化、壞死時相鑒別。②肝臟血管瘤大多由大的血管間隙分布的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞組成，二維超聲呈高回聲，較大血管構(gòu)成可為低回聲，超聲對不典型者定性診斷還需靠對比增強(qiáng)MRI或CT檢查，因此血管瘤與常見的肝惡性腫瘤的鑒別非常重要。本組31例肝血管瘤均具有特征，對比劑持續(xù)時間、消退時間明顯長于其他病變，延遲期28例完全充填持續(xù)增強(qiáng)，5例未完全充填持續(xù)增強(qiáng)。較小的血管瘤有時為較早期全部增強(qiáng)，但增強(qiáng)持續(xù)較長時間后減退。CEUS肝血管瘤的增強(qiáng)模式與CT表現(xiàn)一致，肝血管瘤的開始增強(qiáng)時間比肝癌晚，說明盡管肝血管瘤血供也較豐富，但其血流的速度較肝癌慢；越大血管瘤增強(qiáng)速度越慢，可能與之血竇大，對比劑不易進(jìn)入有關(guān)[9]。瘤內(nèi)對比劑充盈在肝癌表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”和在肝血管瘤的“快進(jìn)慢出”具有顯著不同特征，是兩者鑒別診斷的重要依據(jù)[10]。肝血管瘤CEUS增強(qiáng)后出現(xiàn)峰值的時間和減退時間均較肝癌慢，且持續(xù)時間較長，表明以病灶有無增強(qiáng)、如有增強(qiáng)則在門脈期和延遲期是否消退至回聲低于肝組織的標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分良惡性FLL，具有較高的準(zhǔn)確性[11]。③局灶性脂肪變性是脂肪肝形成和發(fā)展過程中，受到門靜脈血流中胰島素和胰高糖素含量，以及肝內(nèi)門靜脈-體腔靜脈交通支等因素的影響，脂肪浸潤也可表現(xiàn)為非均勻性。在常規(guī)超聲診斷中，不少病例常與腫瘤混浠而出現(xiàn)誤診漏診。主要存在的問題為非均勻性脂肪肝合并肝癌，則良惡性鑒別診斷困難，合并轉(zhuǎn)移癌時早期常易漏診[12]。本組15例局灶性脂肪變性常規(guī)超聲為非典型假性結(jié)節(jié)樣回聲，超聲造影在動脈、門靜脈、延遲期均與周圍肝實質(zhì)同步增強(qiáng)且均勻，瘤樣回聲消失，無惡性特征，可與惡性病變鑒別。

3.3 超聲造影的局限性

當(dāng)病變位置過深或肥胖者病灶顯示不清時，會影響超聲造影效果；高分化、少血供不典型病變定性診斷困難時，常需再次注射對比劑，必要時超聲引導(dǎo)組織活檢。

綜上所述，肝良、惡性病變超聲造影增強(qiáng)模式不同，能反應(yīng)不同肝臟腫瘤血流改變，較CT瞬間圖像更完整地觀察各時期表現(xiàn)，提供了與增強(qiáng)CT相類似的方法；在檢出腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT。具有較高的定性診斷能力，為肝臟良、惡性病變的定性診斷及鑒別診斷，提供了一種準(zhǔn)確、簡便、無需接觸放射線的無創(chuàng)檢查方法，費用低、重復(fù)性好，在基層醫(yī)院具有良好的應(yīng)用價值。

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1671-8194（2013）15-0158-03