谷氨酰胺對62例老年膿毒癥患者的治療體會

穆曉靜 陳 爽 劉 羽

（大連市中醫醫院ICU，遼寧 大連 116013）

谷氨酰胺對62例老年膿毒癥患者的治療體會

穆曉靜 陳 爽 劉 羽

（大連市中醫醫院ICU，遼寧 大連 116013）

目的觀察老年膿毒癥患者使用谷氨酰胺（Gln）對其營養、免疫、急性炎性反應和機械通氣時間、腸外營養時間、住ICU時間等的影響。方法62例老年膿毒癥患者采用前瞻、隨機、對照臨床研究，隨機分為谷氨酰胺（Gln）強化營養組（n=32）和對照組（n=30）；兩組使用等熱能腸外營養。Gln組另給予Gln 100 mL靜脈滴注，每日1次，至腸內營養正常啟動。比較兩組用藥前1天及用藥后第8天的血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB），C反應蛋白（CRP）、白細胞、淋巴細胞值和急性生理與慢性健康評分（APACHE II ）、并記錄最終腸外營養時間、機械通氣時間、住ICU時間。結果Gln組治療后的血清Alb、PAB、IgG、IgA、淋巴細胞值均較治療前升高（P＜0.05、P＜0.01）；而兩組CRP水平及APACHE II評分均較治療前顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），且Gln組較對照組下降顯著（P＜0.05）；兩組白細胞較治療前下降，治療組下降略明顯，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組機械通氣時間、腸外營養時間比較，治療組短于對照組，但無統計學意義（P＞0.05）。結論對老年膿毒癥者進行Gln免疫營養治療，能促進蛋白質合成，調節免疫功能，縮短腸外營養、機械通氣及ICU治療時間，在一定程度上改善預后。

谷氨酰胺；膿毒癥；老年；營養治療

膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），發生率隨年齡增長而升高，因老年人免疫功能發生變化，在老年人群中膿毒癥是最常見的全身損傷性疾病，膿毒癥病例中＞65歲的老年人占64%[1]。雖然醫學技術取得長足進步，但是膿毒癥的發病率和病死率仍居高不下。而如何通過免疫營養來改善患者的免疫功能和抑制急性炎性反應、改善膿毒癥患者的病情及預后是營養治療的主要研究方向。Gln是免疫細胞重要的營養底物，動物實驗證明它可增強機體免疫力，但實際工作中療效不一。故本研究采用隨機、對照方法，監測Gln對老年膿毒癥患者免疫、營養和病情的改善情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選2006年10月至2012年12月我院ICU收治＞65歲的膿毒癥患者62例。診斷標準參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS的診斷標準[2]。所有患者均符合膿毒癥診斷標準。剔出原有器官功能障礙者。重癥肺炎12例，心肺復蘇術后4例，外科大手術者28例，腎盂腎炎12例，創傷后繼發感染2例，肝膿腫4例。按病情嚴重程度分層隨機分為Gln強化組和對照組，患者均存在胃腸道功能障礙，不能耐受腸內營養或有腸內營養禁忌癥。Gln組男18例，女14例，年齡74～89歲，平均（82.6± 3.7）歲。對照組男13例，女17例，年齡69～92歲，平均（81.2±5.8）歲。兩組成員年齡、性別及治療前APACHE II評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者均根據膿毒癥的集束化治療為基礎，同時兩組患者接受等氮、等熱卡的腸外營養治療，患者每日所需熱卡量按25～30kcal/ kg，采用糖、脂為雙能源供能，糖脂比例為6∶4～5∶5，熱氮比為（100～150）∶1，適量補充維生素、微量元素，水及電解質。由氨基酸提供1.0～1.2g/（kg·d）的蛋白質，Gln組的氮源由谷氨酰胺（力太，Ala-Gln 100 mL）靜脈持續泵注，每天1次，連續7d，余由8.5%復方氨基酸注射液提供，而對照組氮僅由8.5%復方氨基酸注射液提供（兩藥均為華瑞制藥有限公司制）。

1.3 觀察指標

比較兩組用藥前1天和用藥后第8天的Alb、PAB、IgG、IgA、IgM，CRP、白細胞、淋巴細胞和APACHEⅡ評分，并記錄機械通氣時間、胃腸功能恢復時間、住ICU時間及預后。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11 0軟件進行數據處理。以（χ—±s）表示計量資料，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 治療前后兩組營養、免疫和病情評估指標的變化（表-1）

2 結 果

2.1 營養、免疫及病情評估指標比較

Gln組Alb、PAB、IgG、IgA、LC較治療前均有升高，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表-1。2組患者治療后CRP 、APACHE Il評分均下降，Gln組較對照組下降更為明顯（P＜0.05），治療后兩組WBC下降均較明顯，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組治療后差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1.

2.2 機械通氣時間、腸外營養治療時間、住ICU時間及其預后比較

機械通氣時間對照組為（14.48±3.65）d、Gln組為（9.29± 3.98），Gln組機械通氣時間明顯低于常規組（P＜0.05）；腸外營養治療時間對照組為（15.2±3.9）、Gln組為（12.4±4.5） 兩組比較Gln組低于對照組，但無統計學差異（P＞0.05）；住ICU時間為對照組（20.7±5.6）d、Glu組為（17.8±5.3）d；統計60天死亡情況對照組患者病死率為16.6%（5/30），Glu組病死率15.6%（5/32），兩組差異無統計學意義。

3 討 論

膿毒癥是因各種嚴重的創傷、感染、燒傷、外科大手術后等因素繼發的全身炎癥反應綜合征（SIRS），常合并多器官功能障礙，是危重患者最重要的死亡原因之一。它是一種嚴重應激反應分解代謝增強的急性全身性的高消耗狀態，可短時間內出現內環境紊亂，免疫功能障礙及消耗性營養不良[3,4]。本組患者在保證基礎營養的前提下，治療組給予Gln強化營養支持治療，本研究顯示Gln治療后7d后，患者Alb、PAB免疫球蛋白IgG、IgA，LC明顯升高，兩組患者治療后CRP和APACHE II評分及白細胞水平、機械通氣時間較治療前均有下降，Gln組更明顯，整體病情得到了改善，療效顯著。Gln作為一種特殊的免疫營養物質，占游離氨基酸總量的50%，是體內含量最豐富的條件必需氨基酸，在分解代謝加速及應激情況下，機體內源性谷氨酰胺相對不足，需外源性補充；它可合成嘌呤、嘧啶等氨基酸，既為谷胱甘肽、核苷酸、精氨酸等提供合成底物、促進蛋白質合成；另外體內快速增殖細胞如腸粘膜上皮細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等對它有較高的攝取率，它參與修復上皮、維持腸屏障功能，防治腸細菌易位和內毒素易位，減少腸源性感染，從而改善了患者的營養、免疫及整體病情。Gln發揮作用主要是通過增強熱休克蛋白的表達、促進腸黏膜屏障功能的恢復、降低細胞凋亡、抑制細胞因子釋放和核轉錄因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）激酶的活化，從而發揮抗炎和免疫調節組織修護作用[5-7]。Lai、Yeh等[8-9]大鼠膿毒癥模型證實Gln可以促進腸道淋巴組織中淋巴細胞的增殖，增加腸道IgA的分泌，增強腹膜巨噬細胞的吞噬活性，維持CD4+細胞，保持總的T淋巴細胞群落。維持Gln的濃度，可保持腸道免疫系統的結構和功能。另外一些研究顯示，Gln能增強中性粒細胞的線粒體功能和ATP的生成，增強巨噬細胞的吞噬能力，增加單核細胞HLA-DR的表達并阻止中性粒細胞和T細胞的凋亡[10-12]。從而增強機體的抗炎作用，促進病情康復。另外本組患者腸外營養時間、住ICU時間及60d死亡情況Gln組亦低于對照組，但無統計學差異，分析與患者例數少及綜合治療因素、用藥劑量、方法相關。

綜上所述，對于老年膿毒癥患者，通過補充谷氨酰胺可以改善患者營養狀況，提高患者免疫力，減輕過度炎癥反應及應激狀態，有利于病情恢復，改善預后。但對于膿毒癥患者補充谷氨酰胺的最佳時機、劑量、療程、給藥方法及安全性等問題尚需進一步研究。

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1671-8194（2013）16-0201-02