全膝人工關節置換術后隱性失血的研究進展

于 澤 董樂樂 連建強 郭鵬年

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院骨二科，內蒙古 包頭 014010）

全膝人工關節置換術后隱性失血的研究進展

于 澤 董樂樂 連建強 郭鵬年

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院骨二科，內蒙古 包頭 014010）

全膝人工關節置換術；隱性失血；研究；進展

全膝人工關節置換術（TKA）對于重癥膝關節炎患者的療效顯著，但是其術后出血量大，尤其是雙側TKA，多達2000mL以上，這一點大大增加了老年患者并發心腦血管疾病的風險[1]。且臨床觀察發現：TKA術后，實際輸血量遠遠＞顯性失血量，這可能與隱性失血量有關。查閱文獻，將全膝人工關節置換術后隱性失血作一綜述。

1 隱性失血量計算方法

1983年，Gross首次提出利用圍手術期平均紅細胞壓積計算循環血量的線性方程，并在臨床中證實其準確性，2012年高玉鐳[2]引用了該方程，并做了詳細解釋，見圖1。

圖1 隱形紅細胞丟失總量計算公式圖解

2 隱性失血的發生機制

圖1可見，TKA隱性失血量可簡單的理解為圍手術期總的出血量，減去所見到的出血量，即術中出血量和術后引流量，主要是指滲入組織間隙、殘余關節腔及損傷破壞的紅細胞總量除以圍手術期平均紅細胞壓積。臨床報道[3.4]，隱性失血量約占出血總量的50%左右，且延長下床時間，增加下肢靜脈血栓。

到目前為止，TKA隱性失血的發生機制尚不明確，主要從下列幾點解釋其發病原因：①血液滲入組織間隙及存留關節腔。臨床觀察發現：TKA術后24h，關節遠近段組織腫脹明顯，約48h后出現皮下瘀斑，彩超證實無下肢靜脈血栓，3～5d后腫脹消退，這可能就是血液滲入組織間隙所致。余存泰[5]研究指出這是隱性失血的主要原因。McManus[6]使用放射性同位素標記紅細胞研究表明：術后大量標記紅細胞進入組織間隙，不參與血液循環，進一步降低了循環血量。本科室TKA術后，常規留置負壓引流管3d，或關節腔引流量小于30mL，或引流液變淡后拔管，所以說關節腔內存留血液量忽略不計。②溶血及紅細胞機械損傷。SeHat[7]研究表明溶血約占隱性失血的1/3，這可能與止血帶松解后，肢體遠端組織再灌注損傷有關。艾京[8]等研究表明未洗滌的引流血中存在著大量的變形紅細胞，所以實際回輸的紅細胞質量及數量不高， Faris[9]等指出自體血回輸過程中會出現溶血現象，即平均回輸1.3L自體血，只能提高50g/L的血紅蛋白。另外，手術時軟組織分離、開髓、擴髓、截骨等操作，以及負壓吸引都會損傷部分紅細胞，但其所占比例很小，未見準確數值報道。③其他途徑。最常見的應激性潰瘍、慢性出血的內科疾病。

3 隱性失血的影響因素及防治措施

3.1 術前因素

研究表明[2]：TKA術后隱性失血受患者年齡、性別、肥胖、內科疾病、纖溶藥的影響。陳良龍[10]等提出＞70歲的老年患者血管彈性差，組織松弛、間液減少，明顯增加隱性失血量。Prasad[11]指出女性患者術中出血量、術后引流量、血紅蛋白丟失量、血細胞比容降低值均低于男性患者，但具體機制為進一步闡述，但高玉鐳[2]推斷可能是女性患者截骨面小，出血少的緣故。羅濤等提出肥胖患者圍手術期失血的風險大，尤其隱性失血嚴重，應注意補充血容量，但也有學者指出肥胖與隱性失血無直接關系。臨床上重癥膝關節炎患者年齡大，常合并內科疾病（高血壓、冠心病、糖尿病），研究表明患有內科疾病的患者術后隱性失血量大，可能是由于高血壓、冠心病、糖尿病等疾病血管壁變性、硬化，收縮力差，不易凝血，致失血量增加。高富強[12]還指出術后注射低分子肝素比口服阿司匹林患者隱性失血量大，輸血率高。這一觀點與李平等觀點相同。作者認為：針對上述隱性失血影響因素，術前需充分評估，積極備血，術后嚴密觀察患者生命體征，監測紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容的變化情況，禁忌用顯性失血量評估病情，以免延誤病情。

3.2 術中因素

3.2.1 麻醉

普遍學者認為麻醉方式（全麻、連續硬膜外麻醉）對TKA術后失血量無明顯影響，但臨床經驗得出連續硬膜外麻醉配合控制性降壓可減少術中顯性出血。

3.2.2 止血帶

縱覽文獻，術中應用與停用止血帶的時間存在較大爭議，Hersekli[13]等指出術中全程應用止血帶，加壓包扎后再釋放止血帶會增加隱性失血量，李秋舉不贊成術中放松止血帶止血后再縫合傷口，因為放松止血帶前已經無出血，即使放松后再出血，通過加壓包扎亦可止血。Prasad[11]等認為止血帶應用時間與隱性失血量成正相關，因為長時間應用止血帶，促使術后纖溶亢進，導致隱性失血量增加。但Alireza[14]等認為，TKA術后出血與止血帶釋放時間沒有直接關系。閆昌葆[15]等認為中途使用止血帶更有效減少術后出血，并提倡為了減少止血帶反應，僅截骨、安裝假體時應用止血帶。作者認為：手術全程應用止血帶時，應盡可能縮短手術時間，若預計手術復雜，手術時間長，可在截骨、安裝假體時上止血帶，以減少隱性失血量。

3.2.3 手術入路

目前，TKA手術時關節囊的切開方式主要有內側髕旁入路、正中入路、外側髕旁入路、股內側肌下方入路、經股內側肌入路及“V-Y”形入路等。Jung等[16]認為股內側肌入路優于內側髕旁入路，其減少股四頭肌的損傷，避免對膝降動脈的損傷，減少術中、術后出血。曹學偉[17]認為股內側肌入路手術切口小，且不破壞伸膝裝置，不翻轉髕骨，減少膝關節周圍軟組織損傷和避免伸膝裝置及髕上囊受干擾，促進術后膝關節功能的恢復，但手術時間長，必須通過直視下止血后完成手術。而內側髕旁入路易于顯露，手術時間短，失血量小。所以，術者應該根據自己經驗和患者情況選擇合適的術式。也有學者提出假體類型對術后出血量有一定影響，但姜軍[18]等研究表明：髁間閉合式膝關節假體對減少TKR術后出血量有一定作用，但不是主要影響因素，術中徹底止血是關鍵。

3.2.4 氨甲環酸

它是一種賴氨酸類似物，通過阻斷纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結合位點來發揮作用，具有強力的抗纖維蛋白溶解作用，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血。TKA手術止血帶的使用激活了局部纖溶系統，增加了術后的出血量，短期使用纖維抑制劑氨甲環酸，能明顯降低患者術后失血量，并且不增加靜脈血栓形成的風險[19]。周林[20]等10年隨訪后指出試驗組在膝關節假體安裝后松止血帶時，將氨甲環酸1 g稀釋于250 mL生理鹽水后靜脈點滴，維持40～60min，第一次給藥后3 h以相同劑量重復一次，可明顯降低術后失血量，并不增加下肢靜脈血栓及肺栓塞危險。Kazunari等[21]研究認為，TKA術后通過引流管向關節腔內注射20mL含有2000 mg氨甲環酸的0.9%氯化鈉注射液后，明顯減少術后引流量，并減輕膝關節腫脹。

3.3 術后因素

3.3.1 引流管

TKA術后，放置引流管與否，以及留置時間仍存在很大爭議。常規放置引流管可減少切口血腫、降低切口感染率，防止關節腔積血，促進傷口愈合。但術后放置引流管是否對隱形失血量有影響，目前不明確。部分學者認為，出血量37%在術后2 h內、55%在術后4 h內，故早期夾閉引流管能封閉膝關節腔壓迫止血，減少術后出血[22]。曹力[23]認為放置引流管者術后24h血紅蛋白值下降幅度較未放置者明顯，而拔出引流管后兩者無統計學意義。Shen等[24]指出TKA 術后立即夾閉引流管4h比持續暢通者術后出血量明顯減少，且并發癥未見明顯差別。Prasad 等[11]對TKA后兩種夾閉引流管方法對比后指出，后24 h內每夾閉2 h然后放開10min組較術后夾閉引流管4 h后放開到48 h拔除組引流量明顯減少，且無明顯并發癥。高文香等[25]研究認為，術后立即夾閉引流管4h（夾閉時間應不少于4 h）能有效減少術后引流量，但隱形失血沒有顯著性差異，這可能因為術后92%出血量集中在術后4h內，短期關閉引流管，增加壓力，起到壓迫止血的效果。

3.3.2 彈力繃帶

查閱文獻，大部分學者主張TKA術后應用彈力繃帶整體包扎即全下肢棉墊加彈力繃帶加壓包扎，并指出傳統的包扎法即局部包扎法，若包扎過松起不到止血效果，包扎過緊，易阻斷下肢動脈或靜脈血流，輕則靜脈回流受阻，發生血栓、下肢水腫或創面靜脈壓增高導致出血增加，重則發生肢體缺血壞死并發癥。但整體包扎法的術后出血量、切口愈合及深靜脈栓塞并發癥發生率均較局部包扎法顯著減少。Charalambides[26]等也認為術后切口加壓包扎有助于減少術后出血量。筆者臨床體會認為，TKA術后利用彈力繃帶對切口的機械壓迫來止血，從而增加組織間壓力，減輕水腫，減輕術后出血，但可加重開放性出血，所以說術中應充分止血后再用彈力繃帶。

3.3.3 冰敷

局部冰敷在急診創傷和交叉韌帶重建術后一廣泛應用，但在TKA術后的應用存在爭議，不過大部分學者交流了冰敷的優點，未查閱到其相關并發癥。冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，血流速度減慢，減少術后出血。冰敷還可以使毛細血管滲透性降低，組織液外滲減少，從而減輕組織腫脹。張國妹[27]等研究表明觀察組在膝關節置換術后采用冰敷24 h后引流量為（266.3±100.00）mL，對照組為（470.0± 148.65）mL，兩組間差異有統計學意義。南玲[28]也報道這一點。

3.3.4 抗凝藥中華醫學會TKA抗血栓指南明確規定TKA術后常規抗血栓治療，但抗凝血藥可能增加術后出血量，高福強[29]等研究表明，TKA術后應用低分子肝素組患者顯性失血量與阿司匹林組比較差異無統計學意義，而隱性失血量差異有統計學意義。這可能是由于低分子肝素使血管破損口血液凝集受阻，而出現術后出血較多。但邱貴興[30]等與李曉林[31]等研究表明低分子肝素對關節置換術圍手術期血紅蛋白水平無顯著影響。

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