關(guān)節(jié)鏡下診治踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的的臨床分析

周焱濤向先祥羅 政*

（1 湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部骨一科，湖北 恩施 445000；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116001）

關(guān)節(jié)鏡下診治踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的的臨床分析

周焱濤1向先祥2羅 政1*

（1 湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部骨一科，湖北 恩施 445000；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116001）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下診治踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床療效。方法2008年8月至2010年8月，收治28例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者。男18例，女10例；年齡18～42歲，平均28歲，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前側(cè)有局限性壓痛；關(guān)節(jié)背伸-20°～-5°，平均-10.7°；跖屈30°～40°，平均34.5°。根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為（47.82±9.24）分，疼痛評(píng)分為（7.36±1.02）分。X線片檢查示脛骨前緣和距骨均有骨贅增生，MRI顯示20例有脛、距關(guān)節(jié)軟骨面損傷。關(guān)節(jié)鏡下行脛骨前緣或距骨骨贅磨削，刨削清理前外踝的瘢痕和增生滑膜組織，清除剝脫軟骨。結(jié)果術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合。28例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均16個(gè)月。末次隨訪時(shí)，22例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，背伸達(dá)15°～25°，平均19.8°；跖屈35°～45°，平均41.7°。4例輕度受限，背伸5°～15°，平均7.3°；跖屈35°～45°，平均38.5°。2例持續(xù)行走3～4h后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，背伸0°～5°，平均2.6°；跖屈35°～40°，平均37.5°。AOFAS踝與后足評(píng)分總分為（88.75±9.65）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.962，P=0.000）；疼痛評(píng)分為（1.42±1.26）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.762，P=0.000）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征征手術(shù)操作簡便，可獲得較好療效。

關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征

踝關(guān)節(jié)在參與人體負(fù)重關(guān)節(jié)中扮演重要的角色，在人體直立、行走及跑跳活動(dòng)中均起著十分重要的作用。各種踝關(guān)節(jié)韌帶扭傷及關(guān)節(jié)內(nèi)損傷急診外科很常見的疾病[1,2]。Freeman[3]發(fā)現(xiàn)，有40%的踝關(guān)節(jié)急性扭傷會(huì)導(dǎo)致情況嚴(yán)重不一的并發(fā)癥，其中踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是比較常見的一種后果。目前踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療方法有很多，如通過切開手術(shù)切除增生組織。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入以及骨科內(nèi)鏡廣泛推廣應(yīng)用，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療的技術(shù)也在不斷成熟發(fā)展。因其具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，并被廣大骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生及患者所接受[4-7]。2008年8月至2010年8月，我們對(duì)28例踝關(guān)節(jié)撞擊征的患者，在關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女10例；年齡18～42歲，平均28歲。左踝15例，右踝13例。患者主要臨床癥狀為負(fù)重行走后踝關(guān)節(jié)前側(cè)和前外側(cè)有疼痛和腫脹，且背伸時(shí)疼痛顯著，休息或口服非甾體類藥物后緩解。入院檢查：踝關(guān)節(jié)前側(cè)和前外側(cè)有局限性壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（中立位0°法）：關(guān)節(jié)背伸-20°～-5°，平均-10.7°；跖屈30°～40°，平均34.5°。根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為（47.82±9.24）分，疼痛評(píng)分為（7.36±1.02）分。X線片檢查示脛骨前緣和有骨贅增生，MRI顯示20例有脛、距關(guān)節(jié)軟骨面損傷。

1.2 手術(shù)方法

采取聯(lián)合阻滯麻醉，患者平臥位，給予環(huán)志大腿上端上氣囊止血帶備用，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路穿刺注入生理鹽水20mL，充盈關(guān)節(jié)腔，然后以尖刀片淺切開皮膚及皮下組織，用組織鉗鈍性分離肌間隙，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，之后將帶有鈍芯的套管插入關(guān)節(jié)腔，拔出鈍芯，插入30°關(guān)節(jié)鏡。以腰穿針經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下刺入關(guān)節(jié)腔，同樣以剪刀片及組織鉗分離組織，插入探鉤探查關(guān)節(jié)腔，即可發(fā)現(xiàn)增生骨贅，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)增生骨贅影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，拔出探鉤，以磨鉆在5000轉(zhuǎn)/分的速度下磨去增生骨贅并將其從關(guān)節(jié)腔吸走。以踝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈屈活動(dòng)時(shí)無撞擊為度。關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況，對(duì)有脛骨、巨骨軟骨損傷伴或不伴軟骨下骨裸露者行創(chuàng)面成型清理術(shù)，充分清洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，縫合切開，踝關(guān)節(jié)略加壓包扎（圖1～3）。

圖1 術(shù)前X片見骨贅

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見脛骨前方骨贅

圖3 術(shù)后骨贅消失

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，給予廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第3天查血常規(guī)，均未見白細(xì)胞異常，無踝關(guān)節(jié)感染。術(shù)后第3天時(shí)切口換藥，并在非負(fù)重下行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)。對(duì)于單純行軟組織處理和骨贅磨削者，術(shù)后第2周開始以每周增加體質(zhì)量25%的的速度負(fù)重練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié) 果

所有患者切口愈合良好均達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14個(gè)月。末次隨訪時(shí)，22例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，背伸達(dá)15°～25°，平均19.8°；跖屈35°～45°，平均41.7°。4例輕度受限，背伸5°～15°，平均7.3°；跖屈35°～45°，平均38.5°。2例持續(xù)行走3～4h后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，背伸0°～5°，平均2.6°；跖屈35°～40°，平均37.5°。AOFAS踝與后足評(píng)分總分為（88.75±9.65）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.962，P=0.000）；疼痛評(píng)分為（1.42±1.26）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.762，P=0.000）。X線片檢查示脛骨前緣骨贅消失（圖3）。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛在臨床上比較常見，多在外傷后出現(xiàn)，且很少伴有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。1991年Andrews認(rèn)為其損失機(jī)制主要為踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂，后期陷入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)增生、纖維束瘢痕化，這些組織在關(guān)節(jié)間隙被裝機(jī)時(shí)產(chǎn)生疼痛，Dijk[8]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)在反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)中刺激軟骨反應(yīng)性增生鈣化，造成踝關(guān)節(jié)前后的骨性撞擊。Molloy等[9]發(fā)現(xiàn)采用踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)撞擊征的診斷敏感性為94.8%，特異性為88.0%，具有較高診斷價(jià)值。具體操作方法為屈膝足部放松，一手固定足跟，同時(shí)拇指按壓前外或前內(nèi)側(cè)，另一手握前足，將足由跖屈位推向背伸位，按壓處疼痛出現(xiàn)或加重為陽性。O’Kane和Kadel等認(rèn)為X片對(duì)踝關(guān)節(jié)撞擊征的診斷也具有一定的意義，可以排除骨折、剝脫性軟骨炎、骨關(guān)節(jié)炎等。MRI造影檢查準(zhǔn)確度達(dá)97%，敏感度96%，特異度100%，是診斷本病的重要依據(jù)。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括理療、制動(dòng)休息、口服非甾體抗炎藥、康復(fù)鍛煉及局部封閉治療。Ferkel等[10]和van Dijk等[11]在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷與治療，并取得了較好的效果，認(rèn)為該術(shù)式是治療骨贅增生及其他軟組織增生明顯影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者的良好方法。Strecker 等[12]對(duì)124例患有踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后癥狀改善均叫明顯，他們認(rèn)為如果癥狀是由于局灶性軟骨損傷、骨贅形成所導(dǎo)致的活動(dòng)度減小或者由于游離體、軟組織撞擊以及滑膜炎引起，選擇關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)可獲得較好療效。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療本病的優(yōu)良率為87%～91%，可見關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是本病的重要治療手段[13,14]。但是，由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要血管神經(jīng)較多，術(shù)中操作不當(dāng)及操作過猛均可能造成嚴(yán)重的后果，因此在建立關(guān)節(jié)鏡入路時(shí)淺切開，鈍性分離是避免神經(jīng)血管損傷重要手段。

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Arthroscopic Therapy of Ankle Joint Impingement Syndrome

ZHOU Yan-tao1, XIANG Xian-xiang2, LUO Zheng1

(1 Department of Orthopaedic Surgery Ⅰ, The Central Hospital of Enshi, Enshi 445000, China; 2 Department of Orthopaedic Surgery Ⅳ, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo study the operative procedure and the effectiveness of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome.MethodsBetween August 2008 and August 2010, 28 patients with ankle joint impingement syndrome were treated. Among them, there were 18 males and 10 females with an average age of 28 years (range, 18 to 42 years). There were pressing pain in anterolateral and anterior ankle. The dorsal extension ranged from-20° to -5° (mean -10.7°), and the palmar flexion was 30°-40° (mean 34.5°). The total score was (47.82±9.24) and the pain score was (7.36±1.02) before operation according to American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle and hindfoot score system. The X-ray films showed osteophyte formation in anterior tibia and talus; MRI showed cartilage injury in 20 cases. Arthroscopic intervention included removing osteophytes, debriding fabric scars and synovial membrane tissues, and removing osteochondral fragments.ResultsAll incisions healed primarily. Twenty-eight cases were followed up 10-24 months (mean 16 months). At last follow-up, 22 patients had normal range of motion (ROM); the dorsal extension was 15°-25° (mean 19.8°) and the palmar flexion was 35°-45° (mean 41.7°). Four patients had mild limited ROM; the dorsal extension was 5°-15° (mean 7.3°) and the palmar flexion was 35°-45° (mean 38.5°). Two patients had mild limited ROM and pain in posterior portion of the ankle after a long walking (3-4 hours); the dorsal extension was 0°-5° (mean 2.6°) and the palmar flexion was 35°-40° (mean 37.5°). The total score was (88.75±9.65) and the pain score was (1.42±1.26) after operation according to AOFAS ankle and hindfoot score system, showing significant differences when compared with preoperative ones (t=21.962, P=0.000; t=16.762, P=0.000).ConclusionArthroscopic treatment of ankle joint impingement syndrome is an effective, simple, and safe method.

Arthroscope; Ankle joint Impingement syndrome

R684

B

1671-8194（2013）17-0034-02

*通訊作者：E-mail：182291049@qq．com