魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用

雷金娟

(河南三門峽市第三人民醫院綜合內科，河南 三門峽 472143)

魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用

雷金娟

(河南三門峽市第三人民醫院綜合內科，河南 三門峽 472143)

目的探討魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果。方法通過用魚骨圖分析法分析1例案例，講述魚骨圖的實施方法及效果。結果通過魚骨圖分析法能找到問題發生的根本原因，制定措施，避免錯誤重復發生。結論運用魚骨圖分析法進行護理不良事件的管理，能鼓勵護理人員積極主動上報不良事件，降低護理不良事件的發生率。

魚骨圖；護理不良事件

護理工作中，護理不良事件的發生在所難免[1-3]，如何鼓勵護理人員主動上報護理不良事件，如何進行原因分析，找到根本原因，改進防范措施，避免錯誤重復發生，也成了現代護理管理者努力的方向。我科室自2012年8月份開始使用魚骨圖分析法進行對護理不良事件的管理，取得一定成效，現總結如下。

1 魚骨圖分析法的用法

1.1 魚骨圖分析法

魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質量管理。魚骨圖是一個非定量的工具，它可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因，它使我們問自己：問題為什么會發生？使項目小組聚焦于問題的根本原因，而不是問題的癥狀。魚骨圖分析法核心的價值在于分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責；目的在于找出預防措施的工具，避免未來類似事件的再次發生；是營造安全文化的過程之一。

1.2 魚骨圖分析法包括以下幾個步驟

1.2.1 第一階段進行分析前的準備。①確定發生了不良事件。②成立分析小組，由護士長擔任組長，科副護士長擔任副組長，高級責任護士與責任者擔任組員。③確定研究問題，召集小組成員，收集資料，查找原因。

1.2.2 第二階段查找問題出現的可能原因。①召集小組成員運用頭腦風暴法，對各層類別找出所有可能原因，一般從“人、機、環、料、法”等幾個方面查找原因，盡可能多地找出問題。②把問題寫在魚骨的頭上；把相同的問題分組，在魚骨上標出。③根據不同問題征求大家的意見，總結出正確的原因。④拿出任何一個問題，研究為什么會產生這樣的問題？⑤針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續問五個問題）。⑥當深入到第五個層次后，認為無法繼續進行時，列出這些問題的原因。

1.2.3 確認根本原因：找出涉及哪些系統，即根本原因，將根本原因列成表，確定最根本原因。

1.2.4 第四階段：制定和執行改進計劃。

2 案例應用

對1例護理不良事件運用魚骨圖分析法進行分析，確認根本原因，找出相應的預防措施，避免類似事件的再次發生。

2.1 案例資料

患者，女性，63歲，入院診斷：糖尿病腎病綜合征，2012年10月30日11時50分收住院，入院時，貧血貌，全身浮腫，入院后值班醫師立即通知護士抽急查血，但卻在開立醫囑時，漏開急查“血常規”化驗單，處理醫囑的護士，在處理醫囑時未認真核對，將化驗單交給另一名護士去采血，致使漏采“血常規”標本。當急查結果出來時，值班醫師才發現沒有血常規結果。

2.2 進行魚骨圖分析

2.2.1 魚骨圖分析前準備：成立分析小組，確立調查的時間段為患者入院到化驗急查結果出來以后，把不良事件定為“漏采血標本”，收集病例資料，進行訪談，訪談對象為：值班兩名護士，值班醫師，患者家屬，病區護士長等。

2.2.2 找出主要原因（圖1）。原因一：值班醫師未認真執行醫囑管理制度，開立醫囑后，未認真核對化驗單與醫囑是否一致。原因二：處理醫囑的護士責任心不強，未認真執行醫囑查對制度。原因三：抽血護士未認真執行標本采集制度。原因四：科室無緊急情況下標本采集流程及制度。原因五：患者入院時間正處于中午繁忙時段，只有兩名護士低年資護士，人力資源不足。原因六：醫護溝通不到位。

圖1 原因圖示

2.2.3 確認根本原因：科室相關制度不完善，沒有緊急情況下標本采集制度及流程；科室安全防范教育培訓力度不夠，尤其是低年資護士的培訓；未做到彈性排班，人力搭配不合理；醫護溝通不到位。

2.2.4 制定改進措施：針對根本原因，組織全科室醫護人員學習相關法律法規，增強安全意識，特別是低年資的護士；修訂和完善醫囑管理和執行制度；制定緊急標本采集制度及流程；合理排班，做到老弱搭配，繁忙時，增加值班人員。

3 討 論

此不良事件雖然未對患者造成不良后果，但是通過魚骨圖分析法，找到了系統所存在的問題及漏洞，同時也讓護理人員認識到護理不良事件的發生，主要是由于系統失誤因素，只要根本原因得到解決，才能避免錯誤的重復發生。

護理不良事件的防范是一個非常復雜的過程，它與人為因素、管理因素、設備因素、可控的以及不可控的因素都密切相關，運用魚骨圖對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到系統改造，流程改進，避免錯誤重復發生，而不是將錯誤歸咎于個人行為，使護理人員能夠全面廣泛的認識到失誤的過程和原因，積極主動上報不良事件，進行“錯誤分享”，不斷完善和改進工作流程，避免錯誤重復發生，降低護理不良事件發生率。

[1] 王芳,葉志弘,葛學娣.護理安全管理研究及進展[J].中華護理雜志,2008,43(11):1053-1054.

[2] Veerapen R.Malpractice risk management[J].Medical Observer, 2004(7):2.

[3] 王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].當代護士(學術版),2010,19(7):107-108.

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1671-8194（2013）17-0303-02