應用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響與護理對策

賴秀紅

（廣東省河源市人民醫院血液凈化中心，廣東 河源 517000）

應用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響與護理對策

賴秀紅

（廣東省河源市人民醫院血液凈化中心，廣東 河源 517000）

目的分析并評價應用普通肝素與低分子肝素對血液透析患者的影響與護理對策。方法將我院自2011年8月至2012年9月期間收治的74例血液透析患者隨機分成A、B兩組，A組給予低分子肝素，B組給予普通肝素。對比分析兩組患者透析前后凝血功能改變情況、12個月內血脂代謝以及出血傾向改變情況。結果兩組患者透析前后APTT與PT數值均至少增加一倍，兩組間單次抗凝效果相比無顯著性差異(P＞0.05)；兩組患者12個月內發生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及腦出血例數相比差異顯著(P＜0.05)；兩組患者12個月后應用低分子肝素組的TG，HDL-C及LDL-C顯著顯優于普通肝素組(P＜0.05)，差異存在統計學意義。結論應用低分子肝素對患者的出血傾向以及脂質代謝的影響顯著優于應用普通肝素。

普通肝素；低分子肝素；血液透析；護理對策

血液透析過程中的抗凝環節十分關鍵，如果未能充分抗凝，將直接影響血液透析的順利開展。因此，正確使用抗凝劑是透析成功的關鍵環節[1]。普通肝素在臨床上被普遍應用，但其長期應用將增加出血的風險，并將損傷肝功能、導致高脂血癥以及骨質疏松。低分子肝素能夠抑制Xa活性進而發揮抗凝的作用，低分子肝素的生物利用度高，基本對血小板功能無影響，而且其血漿半衰期較長[2]。本研究應用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響進行分析，并總結相應的護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年8月至2012年9月期間共收治74例血液透析患者，全部患者均為慢性腎功能不全(CKD-5期)。包括男43例，女31例。患者平均年齡為（46.8±12.5）歲，所有患者均未見明顯的上消化道出血、咯血以及皮下瘀血等出血傾向。

1.2 透析方法

應用貝朗Dialog透析機(德國制造)與Asahi Bio-650透析器(日本制造)，并準備碳酸氫鹽透析液。血流量與透析液流量(Qb)分別為200～250mL/min與500 mL/min。全部患者均每7d透析三次，4h/次。將全部患者隨機分成A、B兩組，在透析前，兩組均采用常規方法對透析器與全部管路進行預沖。A組41例，在透析前10min一次性靜脈注射0.4mL的低分子肝素(速碧林Fraxiparine，購自天津葛蘭素史克有限公司)，后續透析時不需追加用量。B組33例，在透析前10min提供0.6mg/kg的普通肝素首劑，在透析過程中持續提供6mg/h的普通肝素，在結束前0.5h停用。

1.3 評定指標

觀察透析器與管路的凝血狀況分為4級標準[3]。對于無凝血或存在數條纖維凝血者為0級；對部分凝血或發生成束纖維凝血者為Ⅰ級；對重癥凝血或50%以上纖維凝血者為Ⅱ級；對于在透析過程中靜脈壓顯著上升或需更換新透析器者為Ⅲ級。對部分凝血活酶時間(APTT)進行測定：在透析開始后與透析結束前15min分別測定1次。對患者的出血征象以及靜脈穿刺點壓迫止血時間進行記錄[4]。每6個月對其TG、HDL-C、LDL-C水平進行檢測，并對12個月中發生腦出血、上消化道出血、皮下出血以及鼻衄發生率進行記錄。

表3 兩組對血液透析患者脂質代謝產生的影響

1.4 數據統計分析

全部數據均應用SPSS 18.0軟件進行分析，以均數±標準差形式表示，并進行t檢驗，對P＜0.05代表差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血液透析患者凝血功能比較結果

兩組患者透析前后APTT與PT數值均至少增加一倍，兩組間單次抗凝效果相比無顯著性差異(P＞0.05)，不存在統計學意義。見表1。

表1 兩組血液透析患者凝血功能比較結果

兩組患者12個月內發生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及腦出血例數相比差異顯著(P＜0.05)，存在統計學意義。見表2。

表2 治療12個月中患者出血傾向情況

兩組患者在應用低分子肝素與普通肝素前，其TG，HDL-C及LDL-C水平無顯著差異(P＞0.05)，12個月后應用低分子肝素組的上述個指標顯著顯優于普通組，差異存在統計學意義。見表3。

2.2 透析器與管路凝血狀況

兩組體外循環與凝血情況相比無顯著性差異，不存在統計學意義(P＞0.05)。A組有1例透析到1～2h時，靜脈壓持續上升，給予小劑量肝素10mg再使用150～200mL的生理鹽水沖洗后，靜脈壓出現降低，最終完成透析。兩組動靜脈穿刺點壓迫止血時間分別為（7.51±1.42）min與（7.62±1.32）min，無顯著性差異。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭發生率呈逐年增加之勢

血液透析是治療尿毒癥有效方法。正確使用抗凝劑是透析成功的關鍵環節。目前，血液透析患者體外抗凝的主要藥物是普通肝素與低分子肝素。程度不等的出血是透析過程中出現的常見并發癥[5]。低分子肝素是從肝素中分離或經肝素降解而來的，與普通肝素相比，其半衰期較長，且其生物利用率較高，與抗凝血酶Ⅲ具有較強的親和力，其抗FⅩa活性也提高[6]。對凝血酶Ⅸ與Ⅺ抑制功能降低，而且其使用劑量與體重并不直接相關，對部分凝血活酶時間、凝血酶原時間的影響較小，并能達到理想的抗凝效果，減輕普通肝素導致的不良反應。

3.2 護理對策

3.2.1 心理護理

透析前應全面了解患者是否存在出血傾向，包括鼻出血、牙齦出血、皮下淤血以及上一次透析后的止血狀況等。應根據患者上一次透析時所應用的抗凝劑與抗凝效果來合理選擇抗凝措施[7]。特別是對存在出血傾向者應做好解釋工作，盡可能消除患者因過度擔心透析過程中應用抗凝劑可能引發出血并發癥而產生的焦慮與恐懼心理。

3.2.2 觀察患者的出血狀況

透析時應嚴密關注患者的出血狀況，尤其是使用普通肝素患者，若穿刺處發生滲血，及時用干的消毒棉球進行壓迫止血。原有出血傾向患者更應嚴密關注，注意其皮下是否有出血點增加現象，口腔黏膜、牙齦及鼻腔是否出血，大便是否隱血以及傷口是否滲血。如果原有出血加重或發生新的出血，應及時告知醫師并檢測其生命體征、血壓及心律等，及時采取措施，對于應用普通肝素的患者在透析結束時可以靜注1∶1的魚精蛋白以中和肝素[8]。

3.2.3 觀察透析過時的凝血狀況

建立起血管通路，以確保足量的血流。使用低分子肝素的患者，在透析時應嚴密關注跨膜壓、靜脈壓、動靜脈壺張力以及透析器的顏色[9]。若發現靜脈壓、跨膜壓上升現象，及時檢查透析器與各管路是否存在變暗變黑現象，是否存在血塊。檢查動靜脈壺張力的增強情況，若發生上述情況，應及時加用小劑量肝素，并用生理鹽水進行沖洗，能夠收到理想效果，以確保血液透析的順利開展[10]。

3.2.4 對皮下血腫的護理方法

應用普通肝素的患者更容易發生皮下血腫。若發生血腫，在拔針后使用無菌紗布卷壓在內瘺穿刺針眼部位，對血腫部位用冰袋冷敷20～30 min，避免血腫繼續增大。囑咐患者24 h后進行熱敷，通常使用50℃的熱毛巾熱敷20～30min，每日2次，并涂抹喜療妥藥膏，每日2次，也可使用馬鈴薯切成薄片敷于血腫部位，加快血腫消退，方便下一次進行穿刺。

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B

1671-8194（2013）17-0324-02