腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤的MSCT診斷

王從軍 喬 英

(山西醫科大學，山西 太原 030000)

腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤的MSCT診斷

王從軍 喬 英

(山西醫科大學，山西 太原 030000)

目的探討腎上腺無癥狀嗜鉻細胞瘤的CT和MRI表現特征，結合其手術病理結果作對照分析，提高對其診斷的準確性；探討腎上腺無癥狀嗜鉻細胞瘤與腎上腺其他無功能腫瘤的鑒別診斷問題。方法收集山西醫科大學第一醫院2009年10月至2013年2月期間經病理證實并有完整臨床資料的無癥狀嗜鉻細胞瘤14例(病理證實)，腎上腺節細胞神經瘤15例（手術標本12例，腹腔鏡標本3例），腎上腺無功能腺瘤28例，轉移瘤10例，其中4例為雙側病灶，共67例，71個病灶，其中男性患者30例，女性患者37例，年齡8～82歲，中位年齡44歲。結果腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤與其他無功能性腎上腺腫瘤在平掃及增強掃描各期CT值比較均有統計學意義(P＜0.05)，腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤平掃密度高于節細胞神經瘤和無功能腺瘤，而在增強掃描3期均高于腎上腺節細胞神經瘤。無功能嗜鉻細胞瘤的T-D曲線類型分布存在統計學差異(P＜0.05)。結論大部分腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤無特異性兒茶酚胺增高的臨床表現。其MSCT表現具有一定的特點，對其診斷及鑒別具有重要價值，能夠為臨床手術方式選擇和術前及術中準備提供必要的影像學支持。

腎上腺；嗜鉻細胞瘤；X線計算機斷層攝影術；病理

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月至2013年2月期間經病理證實并有完整臨床資料的腎上腺無功能性腫瘤67例，71個病灶。男性患者30例，女性患者37例，年齡8～82歲，中位年齡44歲。其中無功能嗜鉻細胞瘤14例（病理證實）、腎上腺無功能腺瘤28例，腎上腺節細胞神經瘤15例（手術標本12例，腹腔鏡標本3例），轉移瘤10例（14個病灶）。

1.2 掃描方法

使用通用light speed VCT掃描，掃描前30min口服對比劑500mL，掃描前口服對比劑500mL，并嚴格訓練呼吸。掃描時患者采取仰臥位，先進行定位像掃描，掃描范圍常規由T11椎體下緣至L2椎體下緣，管電壓120kv，管電流200mA，螺距0.984，層厚0.625mm，重組層厚2.5mm，層間距2.5mm；對于較大病灶則從病灶上界掃描至病灶下界，包括整個病灶范圍；每一測量層面在不同期相保持掃描床位一致。增強掃描使用高壓注射器以3.5mL/s注射速度經肘靜脈團注非離子型碘對比劑優維顯300mg/100mL，選擇增強掃描三期時間分別為：30s、70s、3min。

1.3 圖像評價指標

圖像評閱分別由兩名富有經驗的影像科醫師獨立實施，采用雙盲法，隱去患者臨床病史、病理結果。每一期相的腎上腺腫瘤測量5個不同層面的CT值，記錄平均CT值。鈣化的判斷標準為平掃時的CT值＞120HU。腫瘤壞死的判斷標準為增強掃描延時3min時所得CT值類似于液體(＜20HU)，出血的判斷標準為平掃60HU＜CT值＜100Hu，增強掃描無強化。

表1 67例腎上腺腫瘤不同期相平均CT值

表2 腎上腺腫塊動態增強的T-D曲線類型與腫塊類型比較（個）

圖1 各組無功能腎上腺腫瘤時間-密度線圖

圖2 病例影像學圖示

圖3 病灶內可見大片狀壞死灶，周邊由大量腫瘤實質細胞組成（HE染色，10x10高倍鏡視野）

時間-密度曲線(time-density curve，TDC)用Excel軟件將各時間點所測的CT平均值繪制成T-D曲線，由2名富有經驗放射科診斷醫師根據以下標準采用雙盲法對上述71個腎上腺腫瘤進行診斷評價：A型，曲線呈持續緩慢上升；B型，曲線呈緩慢上升，緩慢下降或平臺：C型，曲線呈快速上升，快速下降形；D型，曲線呈快速上升，緩慢下降或呈平臺形。

1.4 統計方法

應用SPSS(13.0)統計軟件檢驗4種無功能腎上腺腫瘤上述評價指標是否存在差異。采用χ2檢驗及方差分析進行統計學處理。以P＜0.05為差異具有顯著統計學意義。T-D曲線類型所得數據采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05視為有統計學差異。

2 結 果

67例腎上腺腫瘤不同期相平均CT值見表1。腎上腺腫塊動態增強的T-D曲線類型與腫塊類型比較見表2。各組無功能腎上腺腫瘤時間-密度線圖見圖1。病例影像學圖示見圖2（男性患者，56歲，右側腎上腺嗜鉻細胞瘤大小約5.6cm×3.7cm×4.6cm；平掃CT值約43HU，動脈期110HU，靜脈期80HU，延遲期78HU，T-D曲線類型為D型）。HE病理染色見圖3。

2.1 腎上腺病變患者的概況

本組研究腎上腺疾病67例，71個腫塊，單側63例(左側22例、右側41例)，雙側4例，均為轉移瘤。全部病例通過手術、腹腔鏡病理證實或臨床隨訪證實。腎上腺節細胞神經瘤15例，無功能腎上腺腺瘤例28例，腎上腺轉移瘤10例、腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤14例。1例節細胞瘤血壓增高，2例嗜鉻細胞瘤表現為腰背部疼痛，5例腺瘤與2例節細胞瘤表現為腹部腫脹，不適，所有病例實驗室相關腎上腺激素檢查血、尿鉀、醛固酮、皮質醇及兒茶酚胺、羥基苦杏仁酸等均無特異性。10例轉移癌原發灶分別為肺癌5例、食管癌1例、腎細胞癌2例、胃癌1例、肝癌1例。

2.2 腎上腺無功能嗜鉻細胞瘤的影像學表現

腫瘤體積較大，本組研究最大徑為（4.3～9.6cm），形態多為類圓形，11例，約占其病例數的78.57%，邊界均清晰銳利，平掃密度不勻，其中8例病灶中出現多發大小不等的囊變壞死，增強掃描病灶實質呈明顯不均勻強化以動脈期及靜脈期明顯，延遲期大部分病灶強化程度明顯減低，部分病灶輕度下降；病灶內大小不一更低密度影（0～20Hu），三期增強未見強化；本組病例動態增強特點（T-DC）主要表現為D型；其中2例病灶平掃密度均勻，動脈期瘤體內可見多條動脈血管在瘤體內穿行，腫瘤實質呈中度強化，延遲期無明顯下降；較大者可壓迫周圍臟器，但分界清晰。

2.3 腎上腺病變CT特點列表

單因素方差分析結果顯示，在同一掃描方式下，不同的腎上腺腫瘤測量結果不同，差異有統計學意義。LSD兩兩比較結果為，腺瘤、嗜鉻細胞瘤和轉移瘤CT值在不同掃描方式下均與節細胞神經瘤有統計學差異。節細胞瘤平掃時密度高于腺瘤，低于嗜鉻細胞瘤與轉移瘤，而在增強掃描各期均低于其他3組腫瘤。CT值在平掃方式下，嗜鉻細胞瘤和轉移瘤高于腺瘤，而動脈期、靜脈期和延時均顯示嗜鉻細胞瘤高于轉移瘤。

腎上腺病變類型不同，腫塊動態增強的T-D曲線類型差異有統計學意義。可以認為無功能嗜鉻細胞瘤T-D曲線多為D型；節細胞瘤T-D曲線多為A型；無功能腺瘤T-D曲線多為C型；轉移瘤T-D曲線為B+C+D型。

3 討 論

嗜鉻細胞瘤起源于原始神經嵴或神經外胚層嗜鉻細胞的一種神經內分泌腫瘤，多源于腎上腺髓質，少數位于腎上腺外，稱之為副神經節瘤。腎上腺嗜鉻細胞瘤可發生在任何年齡，峰值期為20～40歲。典型的腎上腺嗜鉻細胞瘤多表現為兒茶酚胺癥，以持續性或波動性高血壓為主要臨床癥狀。本課題主要研究無功能嗜鉻細胞瘤，由于其缺乏典型的癥狀和激素檢查的異常，診斷較為困難。該型嗜鉻細胞瘤常見于腎上腺偶發瘤中，我們認為有意義的是從腎上腺偶發瘤中作出無功能嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷，從而避免因手術或其他刺激出現高血壓危象。

在組織形態學上，腫瘤多呈類圓形，腫瘤大小不一，可見包膜，界限清楚，切面灰白或粉紅色，經Zenker或Helly固定液固定后呈棕黃或棕黑色，常伴出血、壞死、鈣化及囊變。腫瘤細胞為大多角形細胞、少數為以及細梭形或柱狀細胞，并有一定的多形性，病理學上并沒有一個明確判斷該類腫瘤良惡性的標準，確定惡性唯一的確切證據是周圍臟器和組織廣泛浸潤或發現轉移灶，其轉移灶出現部位依次為淋巴結、骨、肺及肝等[1]。

有研究認為，功能隱匿性嗜鉻細胞瘤雖含有大量兒茶酚胺類激素，但大多在腫瘤內部代謝，因此相對少量的血管活性物質和大量的無活性代謝物分泌進入循環系統；或瘤體相對較大，更易出血、壞死，功能受到影響；或有些患者心血管系統對兒茶酚胺不敏感[2]。但是在某種應激狀態下，尤其是術中擠壓腫瘤可使兒茶酚胺的釋放量比平時大1000倍，造成血壓的大幅波動，給手術帶來很大的難度。因此，對于影像提示嗜鉻細胞瘤的手術患者，或術前無確切證據排除嗜鉻細胞瘤的手術患者，術前及術中均應按功能型嗜鉻細胞瘤準備。

3.1 無功能嗜鉻細胞瘤的影像表現

嗜鉻細胞瘤CT表現為[3]一側或雙側腎上腺圓形或橢圓形邊界清晰的實性腫塊。直徑常為3～5cm，但可達10cm以上。較小腫瘤密度均一，較大時密度不均。增強掃描有明顯強化，較大腫瘤中央壞死呈低密度區，少數具有鈣化斑，約10%表現為較大的厚壁囊性腫塊。腫瘤明顯強化和囊性變為該瘤的特征之一；CT在嗜鉻細胞瘤的檢出方面具有較高的敏感性，對于腎上腺嗜鉻細胞瘤及腎上腺外嗜鉻細胞瘤的檢出敏感性分別達94%及82%[4]；無功能嗜鉻細胞瘤T-D曲線類型多為D型。

3.2 無功能嗜鉻細胞瘤鑒別診斷

3.2.1 無功能嗜鉻細胞瘤與節細胞神經瘤鑒別

文獻報道20%～50%的節細胞神經瘤內有鈣化，國內陳學軍等[5]報道的1l例中有3例(27%)腫瘤內有鈣化，且鈣化呈細點狀。Ichikawa T等[6]報道的11例中5例(45.5%)腫瘤內有鈣化，4例呈點狀鈣化，1例呈粗糙鈣化且腫瘤內含有成神經節細胞瘤成分，并認為細點狀鈣化比粗糙鈣化更好發于節細胞神經瘤內。有學者認為鈣化形態與腫瘤良惡性有關，散在點狀或砂粒狀為良性的特點，而粗大條形或不定形傾向惡性[7]，本組研究15例中有5例可見鈣化，占病例數的33.3%，均為點狀鈣化，未見粗大條狀鈣化，CT發現鈣化敏感，認真分析鈣化特點可能將有助于節細胞瘤良惡性的鑒別診斷。Otal P等[8]認為腎上腺節細胞神經瘤表現為均質或輕度不均質的低密度灶，造影劑增強后1例患者未見強化，有6例出現延遲強化（共7例）。本組研究表明節細胞神經瘤平掃及增強CT值均與其他三類無功能腫瘤有統計學差異。節細胞瘤平掃時密度高于腺瘤，低于嗜鉻細胞瘤與轉移瘤，而在增強掃描各期均低于其他3組腫瘤。節細胞神經瘤動態增強的T-D曲線類型差異也有統計學意義。可以認為節細胞瘤T-D曲線多為A型即持續緩慢上升型。與文獻報道相符[9]，Korbkin M等認為此型曲線是神經節細胞瘤的特異性曲線。

3.2.2 無功能嗜鉻細胞瘤與腎上腺無功能腺瘤鑒別

無功能腺瘤一般多累及單側腎上腺，少數也可為雙側，呈類圓或橢圓形，直徑多＜5.0cm，邊界清晰，與腎上腺相連或鄰近層面可見相對正常的腎上腺；極少數腫瘤也可呈不規則形；腫瘤密度多較均勻，較大腫瘤內可有出血、壞死，腫瘤密度不均勻；腺瘤的密度較低，平掃CT值多＜20Hu，部分呈輕度負值是腺瘤的CT特征之一，與腺瘤細胞內含較多的類脂顆粒或空泡變性有關；CT象素矩陣圖更有利于顯示病灶內最小CT值[10]。動態增強CT掃描腺瘤的時間-密度曲線呈快速上升，快速下降型或曲線呈緩慢上升，快速下降型，廓清迅速，這一特點與腺瘤內血管內皮生長因子和微血管密度有關[11]。

3.2.3 無功能嗜鉻細胞瘤與腎上腺轉移瘤鑒別

腎上腺是腫瘤轉移的好發部位之一。僅次于肺、肝、骨，占第四位[12]。關于腎上腺轉移癌的來源，文獻報道不一。有文獻報道由乳腺癌和肺癌引起腎上腺轉移癌分別為54%和36%。多數國內文獻報道，肺癌占第一位，比例從25%到43.2%，然后依次為乳腺癌，甲狀腺癌，結腸癌等。本組肺癌占40%(4/10)，仍占第一位，與文獻報道一致。在原發腫瘤中以肺癌為最多(70%)，其次為乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、淋巴癌、腎癌、肝癌等腎上腺轉移瘤多形態不規則，密度及信號特點多表現混雜，形態多不規則且與周圍組織分界不清，大多數有原發惡性腫瘤病史，一般診斷不難。而嗜鉻細胞瘤邊界清楚，結合病灶平掃密度，及其強化特點，結合臨床病史一般可鑒別。

總之，無功能嗜鉻細胞瘤臨床上大部分為無功能性腫瘤或功能隱匿，無特殊臨床表現。手術前確定腫瘤的性質主要依靠影像學檢查，MSCT和MRI檢查對于無功能嗜鉻細胞瘤的定位及定性診斷有很高的應用價值，對臨床術前準備、手術方式選擇及臨床預后評估能夠提供充分的影學依據。

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R736.6

B

1671-8194（2013）17-0230-03