米索前列醇配伍米非司酮終止妊娠的臨床應(yīng)用

金 莉(貴州省江口縣計(jì)劃生育服務(wù)站，貴州 江口 554400)

米索前列醇配伍米非司酮終止妊娠的臨床應(yīng)用

金 莉(貴州省江口縣計(jì)劃生育服務(wù)站，貴州 江口 554400)

藥物流產(chǎn)通常運(yùn)用于早孕，一般妊娠期不超過(guò)49d，其流產(chǎn)成功率可高達(dá)90.9%。不過(guò)，針對(duì)在臨床方面，妊娠期已經(jīng)有10～14周并要求終止妊娠的患者，她們需要一種更為安全、痛苦輕的適宜方式。也就是說(shuō)，該方法應(yīng)達(dá)到出血少，對(duì)子宮內(nèi)膜所造成的損傷小，胎盤(pán)胎膜的殘留量低等效果。

米索前列醇；米非司酮；配伍；終止妊娠

結(jié)合米索前列醇配伍米非司酮終止早孕的作用機(jī)制，本站選取了妊娠期大約為10～14周左右的患者，對(duì)其采取了藥物流產(chǎn)方法，并觀察該藥物的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇

研究對(duì)象均是前來(lái)我站就診的患者，就診時(shí)間從2009年1月至2011年12月30日期間，她們年齡范圍在18～43歲之間，身體情況良好，停經(jīng)期在10～14周之間。通過(guò)婦科檢查尿HCG和B超可以診斷為宮內(nèi)妊娠，其胎兒雙頂徑不超過(guò)3.5cm。患者的血、尿、白帶常規(guī)都處于正常水平，沒(méi)有應(yīng)用甾體藥物或者宮內(nèi)節(jié)育器，也沒(méi)有前列腺素和米非司酮禁忌證，經(jīng)產(chǎn)婦86例，初產(chǎn)婦110例，對(duì)照組196例行鉗夾術(shù)。陰道流血量觀察，利用量杯對(duì)排出的相關(guān)胚胎組織物進(jìn)行測(cè)量，然后使用相同的衛(wèi)生巾（計(jì)血量），從而幫助估計(jì)流產(chǎn)之后2h內(nèi)和24h內(nèi)患者陰道流血量。次日利用B超進(jìn)行復(fù)查，檢查其宮內(nèi)是否還有相關(guān)組織殘留，然后確定是否進(jìn)行清宮。

1.2 方法

1.2.1 米非司酮及米索前列醇均由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供，藥片標(biāo)準(zhǔn)米非司酮為25mg/片，米素前列醇為0.2mg/片。

1.2.2 挑選對(duì)象經(jīng)過(guò)篩選后，將合格人員收住站。入站后首日清晨，讓她們?cè)诳崭範(fàn)顟B(tài)下口服2片米非司酮，晚上口服1片即可。次日早晚各口服米非司酮1片。第3日清晨依然空腹口服米索前列醇3片及米非司酮1片，早晚服藥對(duì)時(shí)（即間隔12h），注意在服藥前后2h都必須禁食，用溫開(kāi)水送服。并且密切關(guān)注患者出現(xiàn)腹痛和陰道流血實(shí)際情況，觀察胎兒的排出時(shí)間。如果服藥已有3h，但沒(méi)有看到胎兒及胎盤(pán)排出，應(yīng)讓患者再口服米索前列醇3片，然后再持續(xù)觀察大約3h。如果屬于不全流產(chǎn)或者失敗，應(yīng)采取鉗刮術(shù)處理。患者流產(chǎn)后應(yīng)留院觀察24h。如果其陰道流血量較少，經(jīng)B超檢查確定宮內(nèi)正常的可以出院。然后，分別在1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪。鉗刮術(shù)組于入站當(dāng)日2%碘伏消毒陰道宮頸，2%利多卡因加阿托品0.5mg宮頸注射即行鉗刮術(shù)。

1.2.3 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①藥流組：完全流產(chǎn)是患者在服藥大約6h左右通過(guò)自行分娩出胎兒，并且胎兒和胎盤(pán)保持完整，再通過(guò)B超檢查后確定其宮內(nèi)沒(méi)有殘留物，不用實(shí)施清宮的患者。②不全流產(chǎn)即是指胎兒、胎盤(pán)部分排出，并且陰道出現(xiàn)持續(xù)出血，明顯比月經(jīng)量要多。這時(shí)應(yīng)實(shí)施清宮術(shù)，但宮頸成熟好便于鉗出，需清宮者。③無(wú)效：24h內(nèi)沒(méi)有或只有極少的陰道流血，沒(méi)有妊娠物排出同時(shí)患者宮頸擴(kuò)張成熟差，其宮口也沒(méi)有擴(kuò)張。因此，相對(duì)于無(wú)效，完全流產(chǎn)及不全流產(chǎn)都被視為有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 口服藥物流產(chǎn)情況表[n(%)]

在這196例患者中，已有152例屬于完全流產(chǎn)，其完全流產(chǎn)率達(dá)到77.5%。其中經(jīng)產(chǎn)婦流產(chǎn)率明顯比未產(chǎn)婦要高。共有32例屬于不完全流產(chǎn)，都采取了鉗刮術(shù)處理。術(shù)中見(jiàn)8號(hào)宮頸擴(kuò)張棒隨意經(jīng)過(guò)宮口，里面的組織物都比較容易鉗出。一些患者的胎兒及胎盤(pán)已經(jīng)達(dá)宮頸外口水平，手術(shù)過(guò)程中患者沒(méi)有感到明顯的疼痛，手術(shù)過(guò)程大約5～15min左右。術(shù)后其陰道出血時(shí)間應(yīng)在10d之內(nèi)。術(shù)后大約40d患者月經(jīng)可恢復(fù)，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)的問(wèn)題。

關(guān)于兩組妊娠物排出時(shí)間及陰道流血情況，詳見(jiàn)表2。鉗刮組患者平均妊娠排出時(shí)間以及她們的陰道流血量都明顯比藥流組患者要大。通過(guò)t檢驗(yàn)后，兩組有著顯著的差異（P＜0.05）。

表2 兩組妊娠物排出時(shí)間及陰道流血量比較(χ—±s)

3 討 論

以前對(duì)于10～14周左右妊娠的終止處理通常會(huì)使用鉗刮術(shù)。不過(guò)，目前，孕10周以上的并要終止妊娠的數(shù)量不斷增加，特別是初產(chǎn)婦，以前基本是利用鉗刮術(shù)處理。不過(guò)，這種手術(shù)對(duì)操作的相關(guān)要求非常高，同時(shí)也有著諸多弱點(diǎn)。比如，創(chuàng)傷較大，患者的子宮及內(nèi)臟伴有損傷并發(fā)癥，一般有羊水栓塞、宮頸裂傷甚至穿孔等，其發(fā)生率比早孕吸宮術(shù)的要高得多。有時(shí)常常告訴患者等到大約14～16周再行引產(chǎn)，這極大延誤了時(shí)間，也給患者造成了很多的精神壓力。近些年來(lái)，由于藥物流產(chǎn)方法在臨床方面得到了極大的推廣應(yīng)用。對(duì)于需要終止10～14周妊娠的患者采用米索前列醇配伍米非司酮的方法已應(yīng)用于臨床。我們通過(guò)讓患者口服米索前列醇配伍米非司酮，然后視情況再行鉗刮術(shù)，使治療取得了一定的效果，也極大降低了患者的痛苦和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

利用米索前列醇配伍米非司酮達(dá)到藥流的主要機(jī)制：米非司酮屬于受體水平孕酮對(duì)抗劑，在患者體內(nèi)會(huì)和孕酮一起競(jìng)爭(zhēng)受體，從而導(dǎo)致蛻膜、絨毛變性甚至壞死[1]，它在妊娠中期表現(xiàn)得比妊娠初期要明顯得多。結(jié)締組織是正常宮頸組織的主要構(gòu)成物質(zhì)，它的主要成分是膠原纖維。為了降低患者腹痛痛苦以及陰道出血量等，在進(jìn)行宮腔操作之前，可利用米非司酮擴(kuò)張宮頸。米索前列醇屬于一種前列腺素藥物，它的作用機(jī)制就是讓子宮肌處于興奮，并能抑制住膠原的合成、擴(kuò)張和軟化宮頸的作用[2]。兩種藥物可以起到協(xié)同作用，共同促使蛻膜絨毛細(xì)胞退化、凋亡、出血以及剝離，同時(shí)可以激活子宮肌，產(chǎn)生有節(jié)律性的收縮，并讓子宮平滑肌收縮，從而促使宮頸出現(xiàn)擴(kuò)張、軟化，這樣，胎囊就極易排出，起到終止妊娠的作用。它們對(duì)各期子宮都存在興奮效果，同時(shí)會(huì)根據(jù)劑量的加大而增加。因此，一般我們會(huì)進(jìn)行二次給藥，以期降低出血量，達(dá)到完全流產(chǎn)的目的。

妊娠在10～14周的主要生理特征包括下列幾點(diǎn)：胎盤(pán)面積較大，虹膜也比較大，因此，在藥物作用下會(huì)讓胎盤(pán)變性易碎。這樣，在流產(chǎn)后通常會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)滯留以及胎盤(pán)和胎膜有殘留的問(wèn)題。為了防止患者出血過(guò)多，一般在第二次服藥后對(duì)其觀察大約3h，如果沒(méi)有看到完全流產(chǎn)，便實(shí)施及時(shí)清宮處理。即便患者屬于完全流產(chǎn)，也要注意觀察其陰道出血情況，加強(qiáng)宮縮，以防出血。同時(shí)，讓其留站待觀察24h，這樣，便于了解其產(chǎn)后狀況，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

相對(duì)于未產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦完全流產(chǎn)率明顯要高，這應(yīng)該與經(jīng)產(chǎn)婦宮頸條件較好有緊密聯(lián)系。

總之，利用米索前列醇配伍米非司酮來(lái)藥流在一定范圍內(nèi)可代替鉗刮術(shù)。由于后者對(duì)患者帶來(lái)?yè)p傷的可能性更大。用這兩種藥物來(lái)達(dá)到終止妊娠10～14周，不會(huì)出現(xiàn)大出血以及各種并發(fā)癥等。通常并發(fā)癥包括人工流產(chǎn)綜合征、羊水栓感染等。該方法對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦都有效果，并且，也優(yōu)于鉗刮術(shù)，它更加簡(jiǎn)單易操作、更加安全、有效，值得臨床應(yīng)用。

[1] 王克芳,丁俊榮.米非司酮與雙炔失碳酯合用對(duì)人早孕絨毛、蛻膜分泌功能的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2003,11(12):728-731.

[2] 溫永紅.米非司酮配伍米索前列醇終止10-18周妊娠效果觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2012,20(1):49-50.

R719.3

B

1671-8194（2013）17-0262-02