等離子射頻輔助明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)中的臨床研究

陳 春 卓木改 許衛(wèi)平 龔建華

（廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

等離子射頻輔助明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)中的臨床研究

陳 春 卓木改 許衛(wèi)平 龔建華

（廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

目的探討等離子射頻輔助明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法對(duì)66例（77眼）慢性淚囊炎患者經(jīng)鼻淚管術(shù)式與鼻淚囊術(shù)式的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果鼻淚管術(shù)式所有病例術(shù)后溢膿、溢淚癥狀全部消失或減輕，隨訪6～12個(gè)月，有效率達(dá)100%。結(jié)論通過鼻淚管術(shù)式解決鼻淚管吻合術(shù)后的不足，是必對(duì)今后慢性淚囊炎的治療提供了新的手術(shù)方式，它損傷小、出血少、無并發(fā)癥、既解除淚道阻塞，又保留其導(dǎo)淚功能，臨床值得推廣。

等離子射頻；吸收性明膠海綿；鼻內(nèi)鏡術(shù)；鼻淚管造口術(shù)；導(dǎo)淚功能

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，具有微創(chuàng)功能性鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，已成為當(dāng)今解決淚道阻塞的新術(shù)式[1]。我院近年來來對(duì)慢性淚囊炎病患者的治療大多采用等離子射頻輔助明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)，臨床效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

慢性淚囊炎患者66例(73眼)，男16例，女50例；年齡20～65歲，平均35歲，病史2～10年。患者均有不同程度溢淚，溢膿伴有結(jié)膜炎，部分病例有淚眥紅腫，壓迫淚囊區(qū)有膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出，沖洗淚道全部從上淚小點(diǎn)返流。按治療方法隨機(jī)分為兩組：治療組（鼻淚管造口術(shù)）：36例(40眼)，男6例，女30例；年齡20～65歲，平均35歲，病史2～10年，其中中鼻甲肥大3例，下鼻甲肥大2例，鼻中隔偏曲3例，鼻息肉1例。對(duì)照組（淚囊鼻腔造口術(shù)）：30例（33眼）其中，鼻中隔偏曲3例，中鼻甲肥大4例，慢性鼻竇炎1例。所有患者術(shù)前均行淚囊碘油造影CT檢查排除小淚囊及淚囊、鼻淚管的變異，并觀察鼻淚管阻塞的位置[2]。

1.2 手術(shù)方法

采用德國“M.G.B”公司的鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)及顯示器、狼牌的鼻內(nèi)鏡器械。患者均在表面麻醉加局部浸潤麻醉下進(jìn)行手術(shù)。患者取仰臥位，頭抬高20°～30°，淚小點(diǎn)處放置浸有1%丁卡因小棉片，鼻腔以1%丁卡因加腎上腺素稀釋棉片行鼻黏膜表面麻醉，2%利多卡因10mL加1∶1000腎上腺素2滴行鉤突前黏膜局部浸潤麻醉及眶下神經(jīng)麻醉。對(duì)合并有鼻腔病變者先行鼻內(nèi)有關(guān)手術(shù)。具體手術(shù)操作步驟：①用射頻刀（美國低溫等離子刀及低溫等離子射頻消融系統(tǒng)）處理黏膜，做一約為“12mm×10mm”大的蒂在鉤突的黏膜瓣，黏膜瓣可在鼻淚管再通時(shí)，經(jīng)過修剪，覆蓋裸露的骨面。暴露鼻淚骨，顯露二者連接骨縫。②用上頜竇咬骨鉗咬除上頜骨額突下部，直視微創(chuàng)下僅咬切掉淚囊窩骨壁的下1/5(約3mm)和鼻淚管骨質(zhì)的1/3(約3mm)；祛除骨質(zhì)約為：6mm（根據(jù)鼻淚管阻塞情況可向下擴(kuò)大），確保淚囊周邊骨質(zhì)的不破壞（淚骨）。淚囊下極或鼻淚管上極切開，鈍頭探查鼻淚管阻塞部位及阻塞的層厚（也可從下鼻道鼻淚管反探）。③用小圓形鈍頭探針探查鼻淚管上下、前后是否充分暴露，射頻處理鼻淚管前壁 ，用鐮狀刀做T形切開，沿造口擴(kuò)張鼻淚管，處理前后瓣。④用8萬單位慶大霉素、地塞米松5mg+生理鹽水50mL反復(fù)沖洗淚道，清潔淚囊、鼻淚管內(nèi)異常分泌物及清理肉芽組織后，將明膠海綿放置造孔瓣內(nèi)及周圍黏膜上。

1.3 術(shù)后綜合治療

一般術(shù)后5d沖洗淚道，適當(dāng)清理鼻腔血痂分泌物。以后根據(jù)病情發(fā)展酌情復(fù)查。具體內(nèi)容：①術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，術(shù)眼滴妥布霉素地塞米松眼藥水2～4周，鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4周(曲安萘德鼻噴霧劑2噴，每天1次)，部分病例加服抗過敏藥物，適當(dāng)口服潑尼松，以減少瘢痕形成；②淚道沖洗：術(shù)后第5d用生理鹽水10 mL加慶大霉素2萬單位沖洗淚道1次，第1個(gè)月內(nèi)每周沖洗1～2次，2個(gè)月后每月1～2次；③鼻內(nèi)鏡下處理與淚道沖洗同步，主要是清理術(shù)區(qū)的血痂及鼻腔分泌物。強(qiáng)調(diào)術(shù)后2周內(nèi)，在清理造孔的血痂及分泌物時(shí)應(yīng)盡可能操作輕揉，避免造孔及術(shù)區(qū)的黏膜形成新的損傷，影響造孔的上皮化，導(dǎo)致膜閉瘢痕閉鎖。

1.4 療效判定

術(shù)后療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔外側(cè)壁鼻淚管造口形成≥1mm，上皮化，熒光素滴眼后3～5min有綠色液體自造口流出，溢淚、流膿等癥狀完全消失，沖洗淚道通暢，為治愈；②鼻腔外側(cè)壁造口形成≥1mm，已上皮化，熒光素滴眼5min后無液體流出，但壓迫淚囊有綠色液體流出，溢淚減輕，淚道沖洗欠通暢，為好轉(zhuǎn)；③淚道沖洗不通暢為無效，鼻內(nèi)鏡檢查吻合口黏膜肉芽組織增生、堵塞[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用組間χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。治療組36例(40眼)，治愈39眼(97.5%)，好轉(zhuǎn)1眼，全部患者均無手術(shù)并發(fā)癥。兩組療效分布見表1（防止手術(shù)的差異，以下手術(shù)均由同一術(shù)者操作）。

表1 兩組臨床療效比較（眼）

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，主要由于鼻淚管阻塞，淚液潴留，細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖，多見于沙眼波及淚道，形成瘢痕[5]。臨床常表現(xiàn)為淚溢，流膿、結(jié)膜炎等癥狀，是白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼手術(shù)及眼外傷手術(shù)的隱患，如不及時(shí)解決會(huì)引起眼內(nèi)感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)是眼科醫(yī)師治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)，但該手術(shù)視野小，手術(shù)出血多，且面部遺留永久性的切口瘢痕。一旦造口發(fā)生閉塞，淚道沖洗不暢，則處理上較為棘手。但是，眼科手術(shù)對(duì)眼輪匝肌的的損傷及內(nèi)眥韌帶的斷離以及對(duì)淚囊的開放均會(huì)使淚囊的虹吸功能下降或消失，破壞淚道導(dǎo)淚系統(tǒng)應(yīng)有的平衡，直接影響導(dǎo)淚功能。隨著鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的嫻熟，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)徑路淚囊鼻腔造孔術(shù)已成為治療慢性淚囊炎的新途徑[6]。鼻腔淚囊吻合術(shù)，淚道解剖阻塞患者手術(shù)成功率可達(dá)95%，而淚道功能阻塞患者手術(shù)成功率是81%。鼻科鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)中均切開淚囊并制作淚囊吻合瓣，使淚囊開放，從而破壞了淚囊的結(jié)構(gòu)，應(yīng)有的由淚囊的舒縮而產(chǎn)生的虹吸功能消失，淚液的排瀉僅靠淚液的重力及淚小管的虹吸功能，使正常的導(dǎo)淚功能下降。鼻內(nèi)鏡下，雖解剖阻塞因素已解除，但仍有95%的患者存在著淚滯留或溢淚現(xiàn)象[7]。

至今國內(nèi)、外的同仁們?nèi)詻]有做鼻淚管手術(shù)方面的研究報(bào)道。淚液收集功能與淚小管和淚囊的虹吸功能密切關(guān)系，而要保證導(dǎo)淚功能的作用發(fā)揮，必須有淚道和淚囊壁的完整性。淚囊鼻腔造口術(shù)后，盡管解剖學(xué)上淚道得到完全開放，但淚骨和淚囊壁的不完整，使其虹吸功能受到了影響；淚液的排出則主要是鼻淚管的虹吸和重力的引流，這是導(dǎo)致患者療效不佳的原因之一。我們自2009年以來，為了解決這個(gè)問題，對(duì)于慢性淚囊炎的鼻淚管阻塞或者鼻淚管阻塞因素所造成的淚囊炎患者，我們?cè)O(shè)計(jì)針對(duì)鼻淚管阻塞部位的靶向治療，目的是治療淚囊的炎癥和解除通道的阻塞；達(dá)到更高地成功率又確保淚囊的虹吸功能，從而解決上述不能解決的溢淚問題。

手術(shù)中采用低溫等離子射頻輔助明膠海綿的放置，術(shù)中術(shù)后處理快捷方便而且療效理想。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是利用等離子刀頭與組織之間形成等離子層，在低溫（40～70℃）下使組織細(xì)胞分解、凝固、壞死吸收，達(dá)到消融的目的[8]。術(shù)中出血少，視野清晰，而降低手術(shù)難度，操作精確度高，縮短了手術(shù)時(shí)間，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后給予明膠海綿放置于造孔內(nèi)，結(jié)果患者淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢，且無任何不良反應(yīng)。在術(shù)中常規(guī)聯(lián)合吸收性明膠海綿放置，它既有止血又有支撐作用，防粘連，抑制纖維化及減輕吻合口收縮起到重要作用。無需再次取除，避免了過去經(jīng)典手術(shù)中放置油紗條或硅膠管引起鼻腔不適、術(shù)后疼痛，影響呼吸、拆除時(shí)再次損傷術(shù)區(qū)、流血等副作用。且明膠海綿安全、無毒性、取材方便，價(jià)格低廉。通常在7～21d后被吸收[9]。目前我院采用等離子射頻輔助明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)中，其手術(shù)方式的改良，不僅提高了手術(shù)成功率，同時(shí)保留了淚囊的虹吸功能。臨床值得推廣。

[1] 周兵,唐忻,韓德民.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2007(增刊):19-22.

[2] 鞠建寶,劉玉欣.與鼻內(nèi)鏡鼻淚管手術(shù)相關(guān)的鼻淚管斷層與影像解剖學(xué)研究[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào),2005,4(1):14-19.

[3] 周兵,唐忻.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)(附35例療效分析)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,1994,1(2):80.

[4] 顧朝暉,趙瑋,田淑英,等.鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗再手術(shù)的臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2006,24(1) : 21.

[5] 劉家琦,李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999: 285.

[6] 許庚,李源.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)(耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)),1995,19(2):80-82.

[7] 馬雪蓮,陶海.功能性溢淚的研究現(xiàn)狀[J].國際眼科雜志,2009,9 (9):2142-2145.

[8] Elwany S,Gaimance R,Fattach HA.Radiofrequence bipolar submucosal diathermy of the inferior turinates[J].Am J Rhinol,1999,13 (2):145-149.

[9] 鞠名達(dá),陳景藻,孫傳興.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)辭典[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:722.

R777.2

B

1671-8194（2013）17-0264-02