米索前列醇聯(lián)合利多卡因用于人工流產(chǎn)療效分析

秦春艷 周學敏 鞏憲霞

米索前列醇聯(lián)合利多卡因用于人工流產(chǎn)療效分析

秦春艷 周學敏 鞏憲霞

目的探討米索前列醇后穹窿放置聯(lián)合宮腔內(nèi)注射利多卡因在人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)中的應用價值。方法選取2012年1月～2013年1月自愿到滕州市工人醫(yī)院要求流產(chǎn)的孕婦100例作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組采用術(shù)前2h陰道后穹窿放置米索前列醇片400μg、術(shù)時宮腔內(nèi)注射2%利多卡因5ml下行人工流產(chǎn)；對照組采用芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉下人工流產(chǎn)，比較兩組鎮(zhèn)痛效果、宮頸松弛情況、術(shù)中出血、手術(shù)時間及近期并發(fā)癥等相關(guān)指標。結(jié)果觀察組、對照組鎮(zhèn)痛有效率（96%，98%），人工流產(chǎn)綜合癥發(fā)生率（2%，6%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宮頸擴張程度（96%，76%），術(shù)后2min離床率（100%，72%），脈搏下降[（4.02±0.79）次/min，（5.04±1.43）次/min]，平均動脈壓下降[（5.02±0.87）mmHg，（9.12±1.42）mmHg]，術(shù)中出血量[（9.81±1.13）ml，（15.30±3.23）ml]，手術(shù)時間[（125.00±3.79）s，（140.00±2.32）s]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論米索前列醇后穹窿放置聯(lián)合利多卡因?qū)m腔注射應用于人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)，操作方法簡單，費用低廉，安全性高，可以在基層醫(yī)院大力推廣應用。

米索前列醇；利多卡因；人工流產(chǎn)

人工流產(chǎn)是世界上許多國家控制生育最常用的方法之一，也是避孕失敗的一種補救措施。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)是在無麻醉的狀態(tài)下進行，因?qū)m頸口緊，擴張宮頸、吸宮時的機械刺激，均可引起強烈的子宮收縮，刺激迷走神經(jīng)，患者疼痛明顯，其綜合征的發(fā)生率較高，而患者的疼痛反應也給施術(shù)者的心理造成一定的壓力。米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)適應證比較嚴格[1]，而采用米索前列醇聯(lián)合利多卡因用于人工流產(chǎn)臨床效果與鎮(zhèn)痛效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月～2013年1月自愿到滕州市工人醫(yī)院要求流產(chǎn)的孕婦，年齡18歲＜40歲，孕周7周＜10周，彩超示孕囊2.0cm＜5.0cm，自愿要求人工流產(chǎn)，既往體健、無人工流產(chǎn)禁忌證、否認藥物過敏史以及心血管疾病病史的100例孕婦女為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各50例，兩組孕婦一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組術(shù)前2h陰道后穹窿放置米索前列醇400μg（2片，分4份，增加效果）。手術(shù)時排空膀胱，取膀胱截石位，監(jiān)護儀監(jiān)測患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。碘伏消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，做雙合診復查子宮位置、大小和附件情況，用陰道窺器暴露宮頸，碘伏消毒后宮頸鉗夾住子宮頸，將一次性使用硅膠雙腔子宮造影管經(jīng)宮頸沿宮腔方向，緩緩插入宮腔內(nèi)，深度約4cm，注入2%利多卡因注射液5ml，充硅膠雙腔子宮造影管的氣囊約3ml，3min排空氣囊，取出，開始擴張宮頸行負壓吸引術(shù)。

1.2.2 對照組給予芬太尼聯(lián)合丙泊酚行靜脈麻醉。患者取膀胱截石位，固定好患者肢體，建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)護其呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，面罩吸氧。先靜脈推注芬太尼注射液0.05mg誘導麻醉，1～2min推完，再以注速20mg/10s推注丙泊酚注射液1.5～2.0mg/kg，以維持麻醉。待患者睫毛反射消失、呼之不應時停止推注，術(shù)前準備同上，開始擴張宮頸行負壓吸引術(shù)。若手術(shù)過程中術(shù)者肢體不自主活動、或是手術(shù)需時較長，可再追加30～50mg丙泊酚，待手術(shù)結(jié)束。術(shù)后喚醒患者，清醒后，觀察30min，無不適方可離院。

1.2.3 宮腔負壓吸引用宮腔探針，按子宮方向探測術(shù)前宮腔深度。選擇適合的擴張器擴張子宮頸，擴大至比吸管大半號，將吸管開孔對準孕卵著床處（術(shù)前彩超定位），開動吸引器，負壓升至400mmHg時，開始按順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動吸引管，待宮腔縮小，吸引管緊貼宮壁有包裹感，吸管轉(zhuǎn)動受限時，折疊橡皮管，使吸管不帶負壓取出。用小刮匙輕刮宮腔一周，重點在兩側(cè)宮角。再次用探針測量宮腔深度，吸出物要過濾，查看絨毛組織，看是否與孕周相符。

1.3 判定指標

1.3.1 疼痛評價指標I級為孕婦術(shù)中無痛苦表情，處于熟睡狀態(tài)，術(shù)后無記憶；Ⅱ級為孕婦術(shù)中可有肢體輕微活動、皺眉等動作，但能配合手術(shù)；Ⅲ級為孕婦術(shù)中可有出汗、躁動、呻吟、面色蒼白等癥；Ⅳ級：為孕婦術(shù)中感覺疼痛劇烈，不能耐受手術(shù)，要求終止或暫停手術(shù)；Ⅰ級和Ⅱ級疼痛為鎮(zhèn)痛有效。

1.3.2 宮頸軟化、擴張情況孕囊大小2.0～3.5cm選6號吸管，3.5～5.0cm選7號吸管。根據(jù)術(shù)時所選用的吸管號數(shù)，選擇對應的宮頸擴張器，以小于吸管的宮頸擴張器不能直接進入宮頸內(nèi)口為無效；大于或等于吸管號數(shù)的宮頸擴張器進入宮頸管內(nèi)口無阻力為有效。

1.3.3 手術(shù)時間以秒為單位，從宮頸擴張開始至吸宮結(jié)束。

1.3.4 術(shù)前、術(shù)中的血壓、脈搏均由心電監(jiān)護儀測定。

1.3.5 人流綜合征（RAAS）診斷標準為術(shù)中和術(shù)后部分患者出現(xiàn)心動過緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭暈、呼吸暫停或不規(guī)則，六項中出現(xiàn)三項者。人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率根據(jù)患者癥狀及心電監(jiān)護指標綜合判定。

1.3.6 術(shù)中出血量記錄將吸出物用500ml肝素化的生理鹽水沖洗，靜置20min后過濾出組織物，然后測量出總液體量。出血量=總液體量－500ml。

1.4 觀察指標觀察各組鎮(zhèn)痛效果、宮頸松弛程度、人流綜合征、術(shù)后2min離床時間、平均手術(shù)時間、平均出血量和平均動脈壓、脈搏下降情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，組間率的比較采用χ2檢驗，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組鎮(zhèn)痛有效率為96%，對照組為98%，人流綜合征觀察組發(fā)生率2%，對照組6%，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義；宮頸擴張程度觀察組有效率為96%，對照組為76%，觀察組術(shù)后2min離床率100%，對照組只有72%，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義，見表1。觀察組脈搏下降（4.02±0.79）次/min，對照組脈搏下降（5.04±1.43）次/min，兩組比較t=26.29，P＜0.01；觀察組平均動脈壓下降（5.02±0.87）mmHg，對照組下降（9.12±1.42）mmHg，兩組比較t=19.01，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義；術(shù)中出血量觀察組（9.81±1.13）ml，對照組（15.30±3.23）ml，手術(shù)時間觀察組（125.00±3.79）s，對照組（140.00±2.32）s，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義；兩組均未發(fā)生子宮穿孔，然而，對照組由于子宮肌肉松弛，子宮變軟，子宮穿孔的風險增加，而觀察組由于使用了米索前列醇，促進子宮收縮，減少子宮穿孔的風險。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果、宮頸擴張、人流綜合征及術(shù)后2min離床率比較[n(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)中主要的不良反應及并發(fā)癥是疼痛及人工流產(chǎn)綜合征。宮頸擴張、手術(shù)刺激子宮壁均可導致疼痛，而人工流產(chǎn)綜合征是因?qū)m頸和子宮受到機械性牽拉、擴張刺激，引起迷走神經(jīng)興奮以及孕婦精神緊張而導致心動過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶、惡心、嘔吐，甚至昏厥和抽搐等癥狀。除交感和副交感神經(jīng)外，支配子宮的神經(jīng)還有感覺神經(jīng)，其主要位于宮頸內(nèi)口處。吸宮時，吸管直接吸住宮壁也可引起疼痛，因此如何減輕孕婦痛感、防止人工流產(chǎn)綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生在人流術(shù)中顯得極為重要。

米索前列醇具誘發(fā)宮縮、軟化宮頸的雙重作用，是一種人工合成的前列腺E1衍生物。米索前列醇陰道給藥，可避免肝臟代謝途徑，同時也避免靜脈麻醉人工流產(chǎn)術(shù)前禁飲、禁食的不便，據(jù)報道，陰道后穹窿放置米索前列醇400mg（2片，分4份），可作為人流前促使軟化宮頸的理想給藥途徑及最佳劑量[2-3]。

利多卡因直接宮腔注射[4]，其起效快，彌漫面積廣，通透性良好，直接作用于子宮內(nèi)膜面，減輕了吸管吸附宮壁所產(chǎn)生的疼痛，同時又可避免宮頸旁注射刺入血管，引起過敏的風險。

近年來，靜脈全麻下人工流產(chǎn)術(shù)在全國廣泛開展，我院于2011年也開展了芬太尼誘導、丙泊酚維持靜脈麻醉下實施人工流產(chǎn)術(shù)，取得良好的臨床效果。但其對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用，且價格較貴、術(shù)前需禁飲食4～6h、建立靜脈通道；術(shù)時需心電監(jiān)護、面罩吸氧、備有吸痰、急救藥品、搶救設(shè)備以及術(shù)時患者處于無意識狀態(tài)，子宮肌肉松弛，子宮變軟，增加了麻醉意外、子宮穿孔的風險，需有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師監(jiān)護及有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師操，人工流產(chǎn)術(shù)是憑借產(chǎn)科醫(yī)師的手感、經(jīng)驗對宮腔進行盲刮, 需要全面搔宮腔[5]。在靜脈麻醉流產(chǎn)時，由于麻醉藥物的影響，子宮肌肉處于松弛狀態(tài)，術(shù)時肌聲感及包裹感不明顯，使得吸、刮次數(shù)增多, 可導致子宮頸管黏膜、子宮內(nèi)膜基底層受損傷，愈合時可致宮頸、宮腔粘連，甚至腺肌癥，出現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、周期性腹痛或月經(jīng)紊亂以及進行性行痛經(jīng)、不孕等并發(fā)癥[6]；也有數(shù)據(jù)表明靜脈麻醉無痛人流的遠期并發(fā)癥較普通人流高[7]；還有無痛人工流產(chǎn)雖解決了疼痛無痛，但術(shù)后存在重復流產(chǎn)率較高的問題[8]。而且術(shù)前準備時間較長，對于低年資的產(chǎn)科醫(yī)師來說，手術(shù)風險較大，且費用通常為常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)的4～5倍。基層醫(yī)院患者大部分來自于農(nóng)村，經(jīng)濟條件差，靜脈麻醉下行人工流產(chǎn)術(shù)的推廣受到限制。米索前列醇后穹窿放置、0.2%利多卡因?qū)m腔注射操作簡單、易掌握，術(shù)前無需禁食禁飲、輸液，術(shù)時無需吸氧、心電監(jiān)護，無需專職麻醉醫(yī)師監(jiān)護，普通住院醫(yī)師也可實施手術(shù)，術(shù)時出血、并發(fā)癥少，患者的醫(yī)療費用增加不明顯，只需既往體健，無人工流產(chǎn)、米索前列醇及利多卡因禁忌癥就可實施手術(shù)。

通過觀察分析總結(jié)，米索前列醇后穹窿放置聯(lián)合利多卡因?qū)m腔注射用于人工流產(chǎn)時，不僅其鎮(zhèn)痛效果明顯，而且宮頸軟化良好、手術(shù)時間短，出血少，子宮穿孔風險下降，還可避免了靜脈麻醉人工流產(chǎn)術(shù)時呼吸抑制等危險，操作簡便，易于掌握，安全系數(shù)高，經(jīng)濟又實用，適合在基層醫(yī)療機構(gòu)普及推廣。

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Misoprostol Combined with Lidocarine for Abortion Efficacy anacysis

Qin Chunyan Zhou Xuemin Gong Xianxia

ObjectiveTo investigate the application value of the posterior fornix placed misoprostol combined intrauterine injection of lidocaine in artificial abortion vacuum aspiration.MethodsChoose pregnant women from January 2012 to January 2013 in TengzhouWorkers’Hospital who require artificial abortion100 cases as research subjects, these 100 cases of pregnant women were randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group.Observation group place posterior fornix misoprostol tablets 400μg,2hours before surgery. during surgery,intrauterine injection of 2% lidocaine 5ml;control group: the use of fentanyl, propofol anesthesia artificial abortion, compared two groups analgesia, cervical relaxation condition, blood loss, operative time, and short-term complications and other related indicators.ResultsThe observation group and control group analgesic efficiency (96%, 98%), the incidence of abortion syndrome (2%, 6%), the difference was not statistically significant (P＞0.05); cervical dilatation (96%,76%), after 2 minutes away from the bed rate (100%, 72%), pulse decreased [(4.02±0.79)times/min,(5.04±1.43)times/min],mean arterial pressure decreased [(5.02±0.87)mmHg,(9.12±1.42)mmHg], blood loss[(9.81±1.13),(15.30±3.23)ml],operative time[(125.00±3.79)s,(140.00±2.32)s],the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionMisoprostol placed joint posterior fornix intrauterine injection of lidocaine applied vacuum aspiration abortion, methods of operation is simple, inexpensive, safe, can be applied at the grassroots level to promote the hospital.

Misoprostol; Llidocaine; Arificial abortion

R714.21

A

1673-5846(2013)09-0249-04

山東省滕州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東棗莊 277500