產前超聲篩查胎兒畸形在基層醫院的新進展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

產前超聲篩查胎兒畸形在基層醫院的新進展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

目的探討基層醫院產前超聲篩查經過逐年發展達到的現狀、存在問題及解決方案。方法對比分析2001～2012年我院胎兒異常產前超聲篩查情況。結果我院產前超聲篩查中，對胎兒檢查范圍、內容及細節均有提高，胎兒先天異常的檢出率逐步提高。結論通過規范化的培訓，基層醫院產前超聲篩查得到了迅速發展，檢出率逐年提高，對提高人口素質做出了重要貢獻。

基層醫院；產期超聲；篩查；胎兒畸形；新進展

產前超聲檢查是篩查胎兒結構畸形的非侵入性和無創性影像學方法，已廣泛應用于婦產科臨床，隨著超聲診斷技術的發展，產前超聲診斷水平有了很大提高，明顯降低了先天性缺陷兒的出生率，為提高人口素質作出了重要貢獻。由于基層醫院超聲醫師資質相對低，儀器設備落后，使得產前篩查的檢出率較低，造成了產前超聲篩查中醫療糾紛的頻頻發生，怎樣提高基層醫院產前超聲篩查的檢出率，規避和化解醫患矛盾是擺在每位超聲工作者面前的非常嚴肅而且是極為值得探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2001～2012年產前超聲篩查的孕婦96261人，年齡21～45歲，平均28歲，胎兒先天發育異常胎兒298例（所有胎兒異常均經引產后尸體解剖或出生后體檢證實），共檢出225例異常胎兒；將2001～2012年分成三個階段，分別是2001～2004年、2005～2008年、2009～2012年。對三個階段我院產前超聲篩查的檢查時機、檢查內容、采集圖像的內容、質量、報告書寫的內容等情況進行分析。總結我院檢查出胎兒異常的總體檢出情況。

1.2 統計學處理將資料輸入計算機進行統計學處理。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查內容

2.1.1 2001～2004年產前超聲檢查內容簡單，僅限于胎兒主要生長指標的測定，包括雙頂徑、股骨長徑的測量。

2.1.2 2005～2008年產前超聲篩查工作得到了發展，產前超聲檢查內容包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑、小腦、側腦室、顏面部、脊柱、四肢、胃泡、四腔心、膀胱等。

2.1.3 2009～2012年經過正規產前超聲培訓，產前篩查工作進一步規范化，檢查的內容進一步增加，增加的內容包括頸項透明層厚度、鼻骨、雙上肢及遠端，雙下肢及遠端、心臟的左室流出道、右室流出道、三血管切面、主動脈弓、動脈導管弓、及部分肺靜脈、臍孔及靜脈導管等。

2.2 檢出畸形兒的情況

2.2.1 2001～2004年檢出的畸形范圍少，僅能檢出重大的胎兒畸形包括無腦兒、胎兒重度腦積水、單腔心、嚴重開放新脊柱裂、內臟外翻、致死性軟骨發育不全等。

2.2.2 2005～2008年產前超聲篩查工作得到了發展，檢查的時機也有所規范，檢出胎兒異常情況除了幾種重大畸形外，還檢出了胎兒足內翻、足部分卻如、手畸形、十二指腸閉鎖等畸形。

2.2.3 2009～2012年經過正規培訓，產前篩查工作進一步規范化，孕婦產篩時機不再是孕婦的單方面要求，醫生合理指導也起到了重要的作用，檢出畸形兒的孕周逐步提前，檢查出的畸形細節有了進一步的提升，除了前述畸形外還檢出了法魯氏四聯癥、室間隔缺損、完全性肺動脈畸形引流、較小唇裂、心臟腫瘤、先天性膈肌發育不良等技術難度較高的畸形見圖1～3。

圖1 孕28周胎兒右心室腫瘤

圖2 孕15周胎兒左足發育異常

圖3 孕37周胎兒左側膈肌缺如，左胸隔疝

2.3 檢查時間及檢出率

2.3.1 2001～2004年雖然人們對產前超聲篩查有所了解，但對產前篩查的時機缺乏認識，醫方的指導所能起到的作用也較弱，超聲檢查大部分由孕婦及家屬自由選擇，對檢查時機掌握的不夠好。

2.3.2 2005～2009年隨著宣教工作的開展，醫方的指導作用進一步加大，孕婦選擇的檢查時機有了明顯改變，40%以上的孕婦在22～28周較進行過一次產前超聲篩查。

2.3.3 2010～2012年隨著社會及各部門對產篩工作的重視及管理力度的加大，產前篩查基本達到規范化，大約98%以上的孕婦能按照衛生部提倡的檢查時間進行產前篩查，詳見表1。

表1 2001～2012年篩查胎兒發育異常檢出率(n,%)

3 討論

胎兒異常是指胎兒形態、結構和功能的異常。超聲檢查基礎是形態學的改變，對于形態改變明顯、超聲篩查具有無可爭議的優勢，比如胎兒先天畸形中的無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內膜墊缺損、心臟腫瘤、十二指腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。這些異常的檢出時間直接關系到孕婦身心健康，盡早發現異常，并早期做出合理指導及醫學干預會給孕婦及家庭減少精神及身體方面的痛苦，這是每位醫務工作者所追求的最高境界。而對于形態變化較小的先天發育異常，超聲檢查有一定的難度，多不易檢出，尤其是在設備相對落后的基層醫院，這些畸形的檢出，一方面需要超聲醫生具有扎實的理論知識及一定的實踐技能，熟悉掌握胎兒正常超聲解剖及正常胎兒各器官產前診斷的標準切面，并能熟練操作檢出標準的超聲切面圖像。嚴格按照超聲診斷規范檢查胎兒，操作中能顯示出胎兒異常結構或器官的圖像，且能識別此異常，通過進一步的操作和思維分析，能判斷評估此胎兒異常的性質并作出具體診斷[1]。

早孕期（11～14孕周）超聲檢查可以顯示第三、四腦室、面部、腦組織、面骨、頸背部皮膚及皮下軟組織層、脊柱、上下肢全長、肢體活動活躍、四腔心、腎、生理性中腸疝。在此期超聲篩查能檢查出的異常包括無腦兒、單腔心、肢體缺如等嚴重先天畸形[2]。中孕期（22～28孕周）是篩查畸形的關鍵時期，此期胎兒各器官進一步發育完善，羊水襯托較好，胎兒在體內的活動度及活動范圍相對較大，聲像圖顯示清晰，大部分畸形容易暴露，系統檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢、臍動脈等結構，重點觀察胎兒心臟及顏面部，可檢出大部分先天異常，包括無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內膜墊缺損、法魯氏四聯癥、室間隔缺損、大動脈轉位、心臟腫瘤、十二指腸閉鎖、腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。晚孕期是在產前檢查，此期胎兒在宮腔內活動及羊水的襯托均受到一定的限制，但由于有些畸形僅在晚孕期表現，此次篩查為胎兒畸形補漏檢查，一些功能和結構異常在此期仍然具有重要的診斷線索，可進一步排除孕中期胎兒發育未成熟可能遺漏的各類畸形及對中孕期可疑病例進行確診。并測量胎兒各項生長發育指標和胎盤循環功能。此期除了檢出孕中期的胎兒異常外，還可發現包括食管氣管漏、肛門閉鎖、先天性巨結腸、腸梗阻等產前超聲篩查難以檢出畸形的一些征象。

產前超聲篩查檢查內容[3-4]：①顱腦包括丘腦平面、側腦室平面、小腦平面，獲得標準斷面后準確測量雙頂徑、側腦室后角、小腦橫徑、小腦延髓池、小腦蚓部、第三、四腦室等；顱后窩池消失提示脊柱裂；增大則提示小腦蚓部缺失，透明隔腔消失考慮胼胝體發育不全或缺失的可能；腦中線、透明隔腔及第三腦室提示全前腦；側腦室異常增大，可能腦積水。②頸部在妊娠11～14周測量頸項透明層厚度，妊娠14周后測量頸項皮膚、皮下組織厚度。增厚可能與染色體異常或其它異常有關，如唐氏綜合征等先天畸形，尤其在高齡產婦。③顏面部可顯示前額、眼眶、晶狀體、眼瞼、鼻尖、鼻孔、上下唇。④胸腔可顯示心臟、肺組織，包括四強心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面、肺靜脈切面等。⑤腹腔主要觀察胃泡、腸管、雙腎、膀胱。⑥外陰。⑦股骨長。⑧脊柱。⑨羊水。⑩胎盤。○11臍帶。

隨著醫學水平的不斷提高，產前超聲在胎兒畸形篩查中發揮了重要的作用，大型專業化的醫院已能檢查出80%～90%的胎兒異常，相比之下基層醫院總體上還存在差距，但基層醫院是產前篩查的最前沿，擔負著不可推卸的責任，這就要求每位基層醫院超聲工作者不斷提高自己的診斷水平，嚴格要求自己，檢查過程中，嚴格按規范化操作[5]，要細心、耐心，對顯示不清部位，讓孕婦活動后再檢查，直到檢查滿意為止，經過反復檢查仍然異常的應提示孕婦到上級醫院做三級或四級篩查，事實證明，只要嚴格按照產前超聲檢查標準指南進行檢查，規范化存圖[5]，檢查技術水平就一定能得到較大的提高，充分發揮出基層醫院產篩的重要作用。

[1] 李勝利,陳秀蘭,姚遠,等.產前超聲診斷進修醫師培訓質量控制[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2009(04)：25-32.

[2] 譚曉群,尹嬋,童立里,等.產前超聲診斷胎兒肢體畸形的價值[J].中國現代醫生,2011(21)：107-108.

[3] 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2006：56-87.

[4] 胡濤,周建偉.中晚孕期超聲檢查流程規范化的初步探討[J].現代醫學,2009(25)：81-81.

[5] 羅琳,李莉,何冰,等.規范化存圖在產前超聲檢查中的實用價值[J].臨床超聲醫學雜志,2008,3(10),193-194.

R730.41

A

1673-5846(2013)09-0290-03

河北聯合大學教學醫院唐山市第三醫院超聲科，河北唐山 063000