霧化吸入高滲鹽水在治療兒童重癥肺炎支原體肺炎合并肺不張中的應(yīng)用

代 冰，蔡栩栩 ，尚云曉

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP 感染呈自限性經(jīng)過，但近年來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)明顯增多。肺不張是重癥MPP 最常見的肺內(nèi)并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，MPP 住院患兒合并肺不張的發(fā)病率為10.03%［1］。纖維支氣管鏡下MPP 主要特點(diǎn)為支氣管黏膜粗糙腫脹、管腔開口炎性狹窄甚至閉塞，以及管腔內(nèi)黏液栓阻塞，其中70.6% 的患兒有支氣管通氣不暢，這些都是造成臨床上肺不張的病理基礎(chǔ)［2］。因此，清除氣道粘液、改善通氣功能、解除梗阻是MPP 合并肺不張最為有效的治療途徑。高滲鹽水(Hypertonic saline，HS)通過滲透性水合作用，改變呼吸道上皮黏液的流變學(xué)特性，能夠顯著提高黏液清除率，改善肺功能［3］。霧化吸入高滲鹽水能夠有效治療囊性纖維性變，呼吸道合胞病毒相關(guān)性毛細(xì)支氣管炎以及氣道粘液栓塞所致的肺不張［4-6］。但是目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于霧化吸入高滲鹽水治療MPP 合并肺不張的相關(guān)研究，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，探討霧化吸入3%高滲鹽水治療兒童MPP 合并肺不張的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院小兒呼吸內(nèi)科2012 年1-12月臨床診斷為MPP 合并肺不張的住院患兒59 例，年齡1.5 ～13 歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組30 例，其中男16 例，女14 例;年齡1.5 ～12 歲，平均4 歲。對(duì)照組29 例，男17 例，女12 例;年齡2 ～13 歲，平均5 歲。兩組患兒肺不張部位、性別、年齡、形成肺不張之前的平均病程以及病情嚴(yán)重度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用兒科學(xué)》第7 版肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，實(shí)驗(yàn)室診斷血特異性MP-IgM 陽性，和(或)咽刷MPDNA 熒光定量PCR陽性，和(或)被動(dòng)凝集法檢測(cè)血清MP 特異性IgM滴度，測(cè)定雙份血清(間隔1 ～2 周)抗體滴度上升4 倍或降至原來的1/4;或單份血清特異性IgM 抗體滴度持續(xù)升高＞1∶160。影像學(xué)診斷肺不張。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外合并哮喘或有發(fā)展為哮喘高危因素的患兒，除外合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核、腫瘤、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病的患兒，除外合并氣胸、胸腔積液、呼吸衰竭、心力衰竭及其他臟器功能衰竭的患兒。同時(shí)，在霧化治療前或治療過程中進(jìn)行纖維支氣管鏡灌洗治療的患兒亦予以排除。

1.4 治療方法 入院期間兩組患兒均給予常規(guī)靜點(diǎn)阿奇霉素10 mg/(kg·d)，5 d 為1 個(gè)療程，停3 d進(jìn)行下一療程，聯(lián)合靜點(diǎn)頭孢類抗生素以及鹽酸氨溴索祛痰治療，輔以病變部位機(jī)械拍背排痰、體位引流等物理療法。治療組在此基礎(chǔ)上使用空氣壓縮霧化吸入器(PARI BOY，德國百瑞有限公司生產(chǎn))，采用10%氯化鈉0.6 mL，加入注射用水

1.4 mL，配置成3%的高滲鹽水2 mL 霧化吸入，吸入治療后半小時(shí)給予病變部位機(jī)械拍背排痰，每日2 次，療程10 d。

1.5 療效判定 兩組患兒均在治療開始后第3天、第10 天復(fù)查胸部X 線片，比較兩組患兒肺復(fù)張情況，評(píng)價(jià)臨床療效。肺全部復(fù)張為治愈，部分復(fù)張為好轉(zhuǎn)，治愈或好轉(zhuǎn)均提示治療有效;肺不張程度無變化或加重提示治療無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13.0 軟件包，兩組患兒治療結(jié)果采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)Wilcoxon sign-rank test，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療3 d 后，高滲鹽水治療組臨床有效率40%，對(duì)照組臨床有效率17.2%，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療10 d 后，高滲鹽水治療組臨床有效率76.7%，對(duì)照組臨床有效率24.1%，高滲鹽水治療組促進(jìn)肺復(fù)張明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.005)。見表2、表3。

表2 霧化吸入治療后3 d 及10 d 肺復(fù)張情況(例，%)

表3 霧化吸入治療3 d 及10 d 后兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組不良反應(yīng) 治療過程中，兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)與用藥明顯相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

肺炎支原體肺炎為5 歲以上兒童及青少年中最常見的下呼吸道感染性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎支原體感染占兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)病原的10% ～40% 以上［8］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP 感染呈自限性經(jīng)過。但近年來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重癥MPP 明顯增多，可表現(xiàn)為肺實(shí)變、合并大量胸腔積液，甚至引起肺不張、肺壞死、肺膿腫、閉塞性支氣管炎等嚴(yán)重肺內(nèi)外并發(fā)癥［9］。

MPP 的發(fā)病機(jī)制，過去主要傾向于呼吸道上皮細(xì)胞黏附和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)，MP 還具有釋放毒素、損害呼吸道粘膜纖毛上皮的能力，MP 通過其頂端的特殊結(jié)構(gòu)尤其是P1 黏附蛋白與呼吸道上皮細(xì)胞表面的各種受體結(jié)合，牢固吸附于宿主細(xì)胞表面，使呼吸道粘膜上皮的纖毛脫落，破壞氣道黏膜的完整性，并且抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，損害黏液纖毛清除功能(Mucociliary clearance，MCC)，導(dǎo)致分泌物排除障礙;腺體增生，形成黏膜突起;氣道黏膜上皮細(xì)胞部分壞死脫落，最終形成黏液栓堵塞氣道。受累部位的支氣管粘膜腫脹，平滑肌痙攣，管腔堵塞通氣不暢，導(dǎo)致病變區(qū)域的氣體吸收，局部容量減少，形成肺不張，進(jìn)而使病情遷延不愈。

肺不張是重癥及難治性MPP 最常見的肺內(nèi)并發(fā)癥。近年，MPP 合并肺不張的報(bào)道引起人們的關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，MPP 住院患兒合并肺不張的發(fā)病率為10.03%［2］。2005 至2006 年間杭州市3 歲以上MPP 住院患兒中有30.2%病例伴有胸腔積液，肺不張等并發(fā)癥，病情較重［11］。

HS 通過滲透性水合作用，改變呼吸道上皮黏液的流變學(xué)特性，促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，提高黏液清除率，同時(shí)，霧化吸入HS 能夠增強(qiáng)咳嗽的清除作用，誘導(dǎo)排痰，改善肺功能。目前，霧化吸入3% HS已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療肺囊性纖維化、病毒性毛細(xì)支氣管炎以及肺不張［5-8］。但用于MPP 合并肺不張的報(bào)道較少。

本研究結(jié)果表明，霧化吸入3%高滲鹽水輔助治療兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張臨床療效顯著，但本研究尚存在不足之處。首先，關(guān)于高滲鹽水治療的適宜療程并沒有得出確切結(jié)論。此前部分文獻(xiàn)報(bào)道，高滲鹽水可持續(xù)霧化吸入治療直至肺組織完全復(fù)張［5，7］。其次，本研究的樣本量偏小，期待將來可以有更大規(guī)模的關(guān)于HS 霧化吸入治療MPP 合并肺不張的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討霧化吸入HS 的最大劑量和適宜療程，可以用于肺不張的指導(dǎo)治療。

文獻(xiàn)指出，MPP 合并肺不張者，常規(guī)藥物治療外，早期應(yīng)用纖支鏡灌洗治療，有利于控制感染，通暢氣道，縮短病程［12］。支氣管鏡下灌洗治療的優(yōu)點(diǎn)明顯，可以直達(dá)病變部位，有效清除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓，對(duì)大小氣道阻塞及其繼發(fā)性病變(阻塞性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張)具有一定效果。不過由于纖維支氣管鏡的技術(shù)條件要求較高，費(fèi)用昂貴，屬于創(chuàng)傷性操作，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，也制約了其在兒童中的應(yīng)用。霧化吸入高滲鹽水作為一種無創(chuàng)的治療方式，與纖維支氣管鏡相比，安全價(jià)廉，簡單易行。本研究通過比較霧化吸入3%HS 治療前后的臨床參數(shù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及胸部X 線評(píng)分的改善情況，確切證實(shí)了MPP合并肺不張的治療，在常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯抗生素抗感染的同時(shí)，霧化吸入3%HS 治療有助于解除阻塞，通暢氣道，促進(jìn)肺復(fù)張，改善通氣功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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