正視醫改存在不足 加快完善監管機制——醫療保險基金監管現狀及思考

■任學紅

三年醫改即將結束，作為醫改主陣營——人社部門做了大量工作。幾年來，我國醫療保險改革取得了顯著成果，在參保覆蓋面進一步擴大，保障水平顯著提高的同時，醫療保險基金監管也面臨著諸多矛盾和問題，亟待進一步探索和改進。

現狀·問題

——經辦機構。全民醫保的制度框架早已基本形成，但醫保經辦建設滯后卻嚴重制約了基金監管，具體表現在：一是現有經辦機構核定的人員編制已不適應監管服務的需要。二是醫保內部機構設置不盡合理，管辦未完全分離。隨著醫保待遇逐步提高，醫保付費占醫院收入比例的大幅增加，醫保基金已成為醫院的主要收入，醫保基金監管必須適應新形勢作出新的調整，大量的經辦力量如果仍被拴在電腦前審單，而不深入現場稽核，終究解決不了醫療機構層出不窮的違規違約問題。三是醫保經辦綜合素質不適應監管需要。突出表現在信息化管理水平不高、專業管理人員匱乏、服務質量有待改進、費用控制經驗不足等方面。

——醫療機構。近年來，醫保基金管理中不規范的現象屢禁不止，套取醫保基金等違規違約行為時有發生，甚至出現醫療機構集體制假、編造虛假醫療費用單據騙取醫保基金的違法行為。根據多年檢查總結的經驗，醫療機構的違規違約行為一般體現在：無指征（或放大）收治住院、掛床住院、套餐式檢查、重復（或虛記）費用、超核定（或實際開放）床位收治住院、無指征（或超指征）用藥，此外還有分解住院、分解收費、套用醫保藥品診療項目編碼等等層出不窮的手段，已嚴重威脅到基金安全。

——衛生主管部門。三年醫改中，全國諸多城市公立醫療機構分配制度和績效考核改革還未啟動，即便啟動，大多推進受阻。其原因，主要是醫療機構系差額財政單位。在提供公共服務的同時，充當了市場角色，工資收入和福利待遇以及醫院再發展主要從市場盈利而獲得，因此，盈利最大化成為了其最終目的。衛生主管部門重績效的主導思想也促成了盈利最大化。在基金監管體制機制上，存在著衛生主管部門職能缺失的現象。

——參保人員。醫療行業是一個高技術性行業，具有行業壟斷特點。正因為參保人員對醫療知識的缺乏，以及就醫的迫急性和盲目性，對醫療機構的套餐式檢查、不合理治療聽之認之。另外，醫療機構為了實現盈利最大化，與參保人員構成了新的利益共同體，參保人員的過度需求與醫療機構經濟利益密切結合，導致冒名住院、小病大養、掛床治療、保健檢查、分解住院等違規違約現象時有發生。

——信息化建設。信息化管理是醫保基金監控的重要手段。但一直以來，醫保基金信息化建設滯后。系統統計、智能審核、風險報警、運行分析、經辦內控、協議指標和衛生行業規范相關聯等均不能很好的與現行政策和基金監管要求相匹配。此外，衛生信息化管理系統與醫保經辦系統兩者兼容性不強，一定程度影響了醫保適時監控的可及性和有效性。

——醫保制度設計。

一是保障錯位。醫保部門作為政府部門，為政府排憂解難、為老百姓做事是應該的，但要把握基本理論和基本原則。首先，不能混淆醫保與福利的概念，全民醫保是從制度上保證每個公民都公平享有基本醫療保障。其次，醫保不是公共產品，不能與公共衛生劃等號。國家撥付了公共衛生經費和防疫經費，如果將健康體檢、犬苗注射等納入醫保，就構成了二次付費。所以，醫療保障要考慮經濟發展水平和制度本身特點和可持續發展，必須堅持分擔機制，不能形成錯誤的政策導向，不能角色錯位。

二是調標超前。近年地方醫保政策不斷翻新，幾度調整報銷標準，出現了政策利好，醫療消費“井噴”式發展。應在堅持基金“收支平衡、略有節余”的原則的前提下適度提待，而不是一味追求提高保障水平。起付線的制定要起到真正就診分流的目的，門診統籌的制定要起到真正化解統籌基金運行風險和就診分流的目的。封頂線的制定要起到真正風險共擔的目的。

三是基金兜底隱患。城鎮職工醫保基金在地區分布結構上隱藏著很多矛盾。城鄉居保由于籌資水平低，保障水平要求高，已近收不抵支。醫保基金已接近“系統老齡化”。同時，醫保基金面臨諸如籌資渠道狹窄，繳費基數不實，待遇調整機制失衡，基金保值增值困難等問題，此類問題如不及時有效處理，必然影響醫保制度的可持續發展。

三年醫改，民眾高度關注。對照各界道出的“怨”，我們思考醫療保險改革發展進程中還存在許多不足：

一是醫療機構準備不足。公立醫療機構分配制度和績效考核改革啟動遲緩，舊體制下的市場角色和市場利益未徹底消除。醫療服務結構仍然是倒三角形，即大部分醫療資源集中在大型醫院，而為常見病、多發病提供可靠醫療服務的社區和基層醫療機構總體上存在“服務質量低、服務環境差”等問題，參保人員的就醫習慣在短時間內無法適應“守門人制度”。而醫保全覆蓋的提前實現和醫保政策利好釋放了大量的醫療需求，由此導致大醫院更加人滿為患。

二是醫藥營銷準備不足。盡管基藥已廣泛推行，從醫院到患者之間的醫藥營銷“后環節”得到了有效控制，但從廠家、經銷商和醫院之間的“前環節”改革仍然滯后，藥品定價機制尚不完善，藥價虛高的現象依然嚴重，增加了醫保基金支付的壓力。

三是基藥制度準備不足。醫改試點以來，一些地區率先實行了基層醫療機構基本藥物“零加價”銷售制度。按照國家發改委有關文件精神，縣及縣以上公立醫療機構要嚴格執行以實際購買進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價。因此，基層醫療機構基本藥物實行“零加價”銷售，其順加不超過15%的加價率的價差（或利潤）由財政轉移支付。但財政要么不按實際用量補足、要么就不按時補足，增加了醫療機構資金周轉壓力，而這一壓力大多轉嫁到了醫保——給醫療機構提供周轉金來緩解就地適時結算的墊付壓力；另增醫保支付項目。

建議·意見

——加快衛生體制改革。湖南桑植醫改成功經驗：采取醫療機構績效考核（績效工資比照公務員津補貼標準執行，確保醫務人員積極性）和“院財局管——收支兩條線”兩項舉措是扼住醫療“潛規則”，防范“井噴”及過度醫療取得實效的關鍵。

與湖南桑植對比，陜西神木同樣實行了全民免費醫療。但由于醫療機構績效改革未啟動，收支兩條線處于“外分內不分”狀態，醫療消費出現了“井噴”——保險模式下的基金支出由幾千萬提高到了免費治療模式下的一億六千多萬。醫療資源出現了緊缺，重病患者得不到及時有效的治療，小病大養現象嚴重。

因此，醫改必須要將衛生體制改革動起來，醫療機構盡快實行績效和分配制度改革，只有醫療機構退出市場角色，其收入完全與盈利脫鉤，來自醫療機構“過度醫療、盈利最大化”等道德損害現象才能得到有效遏制。同時，應健全基金監管部門聯動的長效機制。對衛生行政主管部門應引入黨政問責制。人社作為醫改職能部門，應當發揮職能部門作用，促進衛生體制改革盡快啟動。

——加強經辦能力建設。“打鐵自身硬”，自己都沒有一支能力過人的隊伍，拿什么去監管。經辦人員綜合素質提高，需要統籌地區統一安排。將醫保政策、醫學知識、財務管理、審計和物價知識培訓貫穿于日常工作中。借鑒發達地區先進經驗，合理配備人員，完善內部機構設置，明確經辦和監管辦分離。

——強化協議管理。充分發揮平等的民事主體地位作用，堅持“獨家經營”的唯一性，在統籌地區統一的范本中，盡快完善醫療保險控制指標 （費用總控、次均費用、住院平均天日、藥品所占比例等），引入衛生行業業務規范，增加自費比、床位使用率、住院率等控制指標，拿其主管部門的行業規范來管，既現成、又有說服力。同時，統籌地區還應制定統一的定點醫療機構考核標準和醫保審核支付標準。

——擴大談判覆蓋面。隨著政府定價機制的弱化，醫療保險機構談判地位的上升，迅速提高對醫療機構的談判能力，充分發揮醫療保險機構集團購買優勢，增強醫療保險機構代表廣大參保人員向醫療服務提供購買藥品和醫療服務的談判能力。進一步擴大醫療保險藥品和醫療服務費用的范圍，而不能老是停留在藥品。并且，將談判延展到購銷整個環節，只要進入目錄的，都應涉及。

——加快支付方式改革。總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇。從理論上說：醫療保險方與醫療服務供方通過協商，確定一個總的醫療費用預算額度，在一個時期內，醫療服務供方在完成規定的醫療服務范圍、數量、質量的情況下，不論醫療服務供方的實際費用是多少，醫療保險方都按預算總額支付費用。由于醫療服務供方對醫療服務的主控性太強，不論是按服務項目、按病種、按住院天數付費，醫療服務供方最終都會拿出應對策略。因此，建議實行以總額預付為主、其余付費方式為輔的組合式付費方式改革。

其次，衛生部頒發的臨床路徑應直接引用在病種付費管理。對病種付費運行中反映的合并并發癥的問題，可采用組合式菜單模式解決。

再次，對于病程長、費用高、治療方案單一的慢性病，醫保應引用衛生每年慢病管理數據，按人頭實行總額預付給衛生部門，由衛生部門結合醫療質量對醫療機構進行管理，用其行規去管自己的人，既減少醫保經辦壓力，又促使衛生主管部門參與基金監管。

——加快信息化建設。針對現有的問題，建議市局應對信息化建設進行統一規劃設置，一是與現行政策配套，二是考慮信息監控的前瞻性，三是相關內控、協議指標、考核標準、審核標準系統化，四是引入衛生相關管理規范，并進入信息化管理系統，變原始落后的手工、事后的監管為適時、有效的信息平臺監管。