我國城鄉基本醫療保險統籌發展的路徑探析

盧 丹

(浙江財經學院 財政與公共管理學院 浙江 杭州 310018)

2007年，黨的十七大報告指出，要“加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系”，“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。2010年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》進一步強調了醫藥衛生體制改革中建立覆蓋城鄉居民醫療保障體系的重要性。這些政策為城鄉基本醫療保險統籌發展提供了政策保障。

一、我國城鄉醫療服務不均等的現狀

改革開放三十多年來，人民的生活水平得到了很大的改善，社會保障的水平也得到了很大的提高，特別是關系人民身體健康的醫療保險經過改革得到了前所未有的發展，與此同時，由城鄉醫療保險城鄉水平不均等所形成的深層次矛盾日漸浮出水面，成為影響群眾民生和改革進步、社會公平的重大阻力。我國城鄉醫療衛生服務不均等主要體現在以下兩個方面:

(一)城鄉醫療條件不平衡

1．醫療機構數量。醫療機構的數量和分布是衡量一個國家醫療水平和醫療均等化程度的重要指標。本來對農村居民來說鄉鎮衛生院具有較高的報銷比例和較高的可及性，鄉鎮衛生院應該是農村居民在生病時的首要選擇。但是據統計，鄉鎮衛生院的數量卻在不斷地減少，從1996年的51277個減少到2010年的37836個。同時，從歷年數據可明顯地看出，鄉鎮衛生院的數量一直呈現遞減趨勢，而醫院的數量卻呈現遞增的狀態。城鄉的醫療機構資源配置明顯呈現不均衡發展趨勢，這直接反映了城鄉醫療水平二元失衡的現象。

2．病床的數量。病床的數量是衡量醫療機構水平的首要指標。通過對比醫療機構每千人病床數量和鄉鎮衛生院每千人病床數量，我們可以看到每千人口鄉鎮衛生院床位數在2009年以前都沒有達到一張。另外鄉鎮衛生院的每千人口病床數遠低于整體醫療機構的平均水平。據統計，每千人口醫療機構衛生機構床數平均在2—3張，但是每千人口鄉鎮衛生院床數2005年僅為0．78張、2009年為1．05張、2010年為1．12張。根據2002年世界衛生組織公布的數據，中國衛生分配公平性在世界排名倒數第四，位居第188位，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。

3．衛生技術人員分布。現行城鄉醫保制度二元分治的管理模式也容易導致衛生資源的不合理分配，城鎮醫療保險制度較高的籌資和補償標準，使得優質的醫療資源和人才涌向了城市，而農村和城市的社區衛生機構則因為醫?；鹨幠Ｐ『褪袌龇蓊~較低，基本醫療設備和醫療技術人員明顯不足。從衛生技術人員分布來看，我國城鄉衛生技術人員的供給嚴重失衡，城市每千人口衛生技術人員數在1998年為5．30，從1998年到2001年略顯遞減狀態，但是從2003年到2010年總體呈現遞增狀態。而農村每千人口衛生技術人員數量從2003年開始雖然也呈現遞增趨勢，但是無論從增幅還是數量上講，都遠遠低于城市發展水平。

(二)城鄉醫療服務費用供需不均等

1．醫療衛生服務費用供給水平。一方面，城鄉衛生費用差距大。城市人均的的衛生費用在1996年為467．4元，2003年增長為1108．9元，到2010年首次超過2000元，相對而言，農村人均的醫療服務費用增長緩慢，1996年為150．7元，2010年僅增長到562元，僅僅為城市人均衛生費用的四分

2．醫療保險費用的需求水平。醫療保險費用的需求水平是由其收入水平決定的，而醫療服務價格上升必然導致城鄉醫療保健支出增加。如表1所示，從1995年到2010年，我國城鎮居民人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入分別增加了34．6倍和27．5倍，但是城鎮居民和農村居民醫療保健支出分別增加了6．96倍和6．67倍，1995年城鎮居民醫療保健支出是農村居民的2．6倍，2010年城鎮居民醫療保健支出是農村居民保健支出的2．7倍。由此可見，城鎮居民的收入增加速度和醫療保健的支出水平遠遠高于農村居民。農村居民受收入水平的限制，對醫療保險費用的支出遠低于城鎮居民。

表1 我國城鎮居民和農村居民醫療保健費用支出對比表

二、導致我國城鄉醫療服務水平不均等的原因

(一)城鄉二元結構

城鄉二元結構是導致我國城鄉醫療服務不均等現狀的根本原因。一般來講，城市的社會經濟由于具有較為有利的政治和經濟條件而發展較快，而農村則因為偏離經濟中心或其他因素而發展緩慢。宏觀上來講，這種城鄉二元結構是我國經濟平衡穩定發展的主要阻力，更是導致我國醫療資源配置重城市輕農村的根本原因。

(二)政府參與力度不足

首先，由于城市人口比較集中，往往是一個地區的經濟和政治中心，在城市投入公共產品的回報比較明顯，而農村地區由于相對閉塞，投入公共產品的回報往往較低。因此，政府的某些政策往往會更傾向于優先滿足城市發展的需求。其次，我國的醫療保險管理體制不夠科學。我國現有醫保在參保的繳費標準、財政補貼、報銷比例上沒有統一的標準，這就導致各個醫療保險各自為政的現象，不僅難于管理，而且效率低下。另外，由于各項醫療保險基金也無法實現彼此間的調劑，所以整個醫療保障體系的抗風險能力也較差。

三、國外統籌發展城鄉醫療保險的經驗

(一)英國的全民醫療保險制度

英國執行的全民健康保險條例，類似于公費醫療制度，其在統籌城鄉醫療保障方面政府大力干預。國民保健服務所需要的費用主要來自國民保險稅和國家稅收，政府出資辦醫院，雇傭醫務人員，并通過向私人開業的醫生購買醫療服務，向制藥公司購買藥品等方式，為全體國民提供免費的醫療服務。

(二)德國的醫療保險統籌管理制度

德國是世界上最早實行強制醫療保險的國家。二戰后，德國政府對已頒布的醫療保險法規進行了調整，使德國醫療保險系統成為一個完善的體系。德國醫療保險系統的突出特點是組織多元化、市場競爭機制強;政府不直接參與醫療保險的管理，只是制定相關的法律進行調整和監督;按照強制性不同，德國醫療保險分為法定醫療保險 (社會醫療保險)和私人醫療保險 (商業醫療保險)，90%的國民參加前者，10%的國民參加后者。

在德國醫療保險制度100多年的發展歷程中，德國政府圍繞“增加服務公平性和可及性”、“控制醫療成本”進行了多次改革，不斷探索統籌發展的道路。德國的醫療保險統籌發展道路有以下特點:首先，漸進式改革，和英國的結構式改革不同，德國采取緩和的改革方式，逐步擴大醫保范圍，從《健康保險法》頒布到1975年，總共經歷了三次大的調整，醫療保險改革在最有條件的地方先行實施，然后逐步擴大，更易于政策深入人心。其次，統一管理醫?；?。德國經過幾次醫改，把原來分散的各種醫?；疬M行了整合，建立了統一的標準和運營管理模式，不僅減少了管理成本，而且提高了醫療保險基金抗風險的能力。

(三)日本的國民皆保險制度

日本建立的是“國民皆保險”的醫療保險制度，公辦醫療保險包括國民健康保險、船員保險、共濟組合等，民間醫療保險有生命保險、傷害保險、癌癥保險等，每個公民至少參加一種醫療保險。就適用范圍最廣的國民健康保險來說，投保人負擔醫藥費的30%，另外70%由保險基金支付。患者負擔的額度還設定有上限，像國民健康保險是8．01萬日元 (約5180元人民幣)，超出部分由保險基金承擔。完善的醫保制度不僅可以使絕大多數人能看得起病，也使醫院因為有政府的財政支持而沒有后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

日本的醫療保障制度溯源于明治、大正時代，于第二次世界大戰后才最終實現醫療保險制度的統籌發展。其主要做法有:立法先行，無論是國民健康保險的創立，還是戰后健康保險和國民健康保險的重建，日本都是在專家論證的基礎上先出臺法律，作為一切改革的基礎;中央、地方責任分明，中央政府直接管理“政府掌管健康保險”、“國家公務員統籌保險”。

從以上國家的經驗中，我們可以看到，盡管由于各個國家的實際情況不同，他們在城鄉醫療保障制度發展過程中循著不同的發展路徑，但是去異求同。我們可以看到這些國家在實現城鄉統籌發展的過程中有著一些珍貴的相似經驗值得我們借鑒:首先，政府要加大干預的力度，城鄉統籌發展不是一個組織、一項計劃就可以實現的目標，只有政府才有能力并且有效率地完成這件事;其次，足夠的財政投入是城鄉統籌發展得以實現的基礎，發達國家之所以能實現社會保障制度的統籌發展就是因為社會保障計劃能得到經濟支持;再次，完善的法制建設是城鄉統籌發展的前提，任何一項目標的實現都離不開政策支持，發達國家在實現城鄉統籌發展的歷程中都是首先實現醫療保險措施的法制化，這樣才能明確人們的權利義務。還有，醫療保險基金的統籌層次要提高，從發達國家的經驗來看，較高的統籌層次解決了醫保制度的轉移續接問題。

四、促進我國城鄉醫療保險統籌發展的建議

(一)打破城鄉二元結構是前提

城鄉二元結構是城鄉福利差別的根本因素，而戶籍制度是城鄉二元結構的標志?，F階段，雖然城鄉之間流動頻率加大，戶籍制度在表面上看起來作用好像被淡化了，但是具體到醫療保險中，附加在戶口之上的醫療保障福利差別相當明顯。雖然短期之內無法取消戶籍制度，但是減弱醫保制度與戶籍制度之間的緊密聯系是可行的。比如，在醫保制度的設計上取消與戶籍掛鉤制度，而讓人們根據經濟能力自主選擇適合自己的醫療保險種類。

(二)完善城鄉醫療保障制度是保證

完善城鄉基本醫療保障制度，推進城鄉基本醫療保險的銜接，國家加快社會保障立法是重要的基礎保證。完善的法律制度是醫療保險制度得以統籌發展的前提和保障，是醫療保險制度得以實施的保障，完善的法律可以明確相關主體的權利和義務，也可以為政策實施掃平障礙。另外，完善的政策也是醫療保險制度得以持續、穩定發展的基礎。

(三)加大財政投入是支撐

現階段，政府財政投入不僅存在力度不夠的問題，還存在著資源配置不均的問題，在全國范圍內，政府存在著重城市而輕農村的問題，這導致我國醫療資源集中在大城市，而農村的醫療機構增速緩慢，醫療水平持續低下，這直接影響城鄉居民享受均等醫療水平的公平性。要解決這個問題，政府要一邊提高對醫療保障制度的財政投入力度，另一方面，要均衡城鄉的財政投入水平，對關系著八億農民健康的基層醫療機構加大投入的力度。

(四)提高醫療保險基金統籌層次是重點

我國目前醫療保險基金的統籌層次還普遍停留在縣一級，過低的統籌層次給我國醫療保險制度的統籌發展帶來了巨大的困難:小單元的統籌方式帶來了大量的異地就醫需求;不同統籌地醫療保險政策差異大，異地保險困難;轉移接續困難。要解決這些困難，提高醫療保險基金的統籌層次是一條必經之路。我國可以采取信息化的科學管理模式，逐漸提高醫保基金統籌的層次，如可以先以省轄市為統籌單位，再逐步過渡到省級統籌，并建立醫療保險調基金制度，保證醫療保險資金在各個基金之間更加合理的分配。

[1]中華人民共和國衛生部．中國衛生統計年鑒[M]．北京:中國協和醫科大學出版社，2010．

[2]胡善聯．衛生經濟學[M]．上海:復旦大學出版社，2003．

[3]戴衛東．我國醫療衛生制度體系的未來走向[J]．中國衛生經濟，2008，(6)．

[4]顧昕．全民醫保怎么保[J]．醫院領導決策參考，2006，(9)．

[5]劉永富．建立覆蓋城鄉的社會保障體系[J]．求是，2007，(13)．

[6]于建華．統籌城鄉醫療保障制度的基本設想[J]．衛生經濟研究，2008，(7)．