改善黃體功能對132例卵泡未破裂黃素化不孕患者治療結果分析報告

王麗 李錫梅 喻琳麟，2△

（1.成都市計劃生育指導所，四川 成都610031；2.四川大學基礎醫學與法醫學院，四川 成都610041）

卵泡未破裂黃素化綜合征（Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是一種卵泡持續存在，黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）峰值后72h仍然不能排出卵子的現象［1］，是導致不孕的常見原因之一。LUFS在正常育齡婦女中的發生率約為5%～10%，而在不孕婦女中則達到25%～43%［2］，其發病機制尚不完全清楚。本研究對132例LUFS不孕的婦女補充黃體酮，觀察改善黃體功能對LUFS的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

所有研究病例為2008年1月至2010年10月在成都市計劃生育指導所不孕中心確診為LUFS的患者，共132例，年齡25～32歲，平均年齡（29.2±4.8）歲，不孕年限1～5年，平均不孕年限（3.2±1.3）年。病例均排除子宮輸卵管因素、生殖道感染因素、免疫性不孕因素，男方精液檢查正常。

1.2 LUFS的診斷標準

LUFS診斷標準：B超監測顯示卵泡生長，卵泡發展到2.0 cm左右以后，卵泡不消失而表現為：①體積不變，囊壁逐漸增厚或內部回聲逐漸增強，2～4d后卵泡內出現大量光點；②卵泡體積迅速增大至3.0～5.0cm或更大，內部有網狀強回聲，甚至呈囊實性，可持續存在至下周期或更長。此時查宮頸粘液評分下降，基礎體溫（Basal body temperature，BBT）雙相，血清LH、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）水平升高而達不到正常排卵后水平，確定為LUFS［3］。

1.3 治療方法

對上一周期確診為LUFS的患者，于第二個月經周期預測排卵日前3d左右開始監測排卵，明確LUFS囊實性團塊形成，立即開始給予達芙通（地屈孕酮片）10mg每日2～3次持續用藥10～14d停藥并觀察月經來潮情況。第三個月經周期月經干凈后復查B超了解盆腔囊實性團塊是否消失，并于預測排卵日前3d左右繼續通過B超監測排卵，每1～2d觀察一次卵泡發育情況。于預測排卵日前2～3d開始告知病人進入易孕期；2～3d后復診，陰道超聲檢查卵泡是否破裂。確定卵泡破裂者，及時補充達芙通10mg每日2～3次并記錄時間，用藥10～14d時注意隨訪妊娠有無發生；如果隨訪期間月經來潮即停止服藥。

1.4 血激素水平的測定

采用化學發光法（AXSYM－PLUS，德國 雅培）于月經周期預測排卵日測定患者血清E2，P，LH；于排卵后第3d測定患者血清E2，P。

1.5 妊娠檢查

排卵后10～14d抽取靜脈血查β－hCG，陽性判定為生化妊娠，并繼續黃體支持治療。排卵后4周左右作陰道B超檢查，結果提示宮腔內有孕囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

1.6 統計分析

2 結果

2.1 用藥后內分泌的變化

如表1所示，用藥后一個周期即前述治療方法中第3個周期患者排卵日E2、LH，排卵后E2、P的水平明顯高于用藥前一周期即LUF周期（P＜0.05）；而用藥后一周期排卵日的P則明顯低于LUF周期（P＜0.05）。

表1 用藥后內分泌的變化（±s）

表1 用藥后內分泌的變化（±s）

注：與LUF周期相比，＊P＜0.05

LUF周期 用藥后一周期排卵日E2（pg·ml－1） 180.7±41.40 385.3±61.84＊排卵日LH（mIU·ml－1） 17.7±11.28 32.6±11.04＊排卵日P（mIU·ml－1） 3.3±1.14 0.5±.021＊排卵后E2（pg·ml－1） 98.9±29.03 185.6±34.71＊排卵后P（mIU·ml－1） 7.6±1.42 18.7±6.29＊

2.2 用藥后B超監測卵泡的發育、內膜厚度及囊腫大小的變化

如表2所示，用藥后一周期排卵日卵泡的體積明顯大于LUF周期（P＜0.05）；排卵日及排卵后內膜厚度治療周期均明顯大于LUF周期LUF周期（P＜0.05）；而形成的囊腫體積在用藥后一周期顯著減小或消失（P＜0.05）。

表2 用藥后卵泡的發育、內膜厚度及囊腫大小的變化（±s）

表2 用藥后卵泡的發育、內膜厚度及囊腫大小的變化（±s）

注：與LUF周期相比，＊P＜0.05

LUF周期 用藥后一周期排卵日卵泡的直徑（mm） 17.3±0.93 19.3±1.39＊排卵日內膜厚度（mm） 9.1±1.20 10.9±0.86＊排卵后內膜厚度（mm） 9.75±1.60 11.4±1.12＊囊腫的直徑（mm） 29.6±5.70 12.0±1.66＊

2.3 排卵及妊娠情況

132例LUFS患者在黃體期補充孕酮后，其中114例患者卵泡破裂順利排卵，排卵率為86.36%；72例患者成功妊娠，臨床妊娠率為54.55%。

3 討論

正常排卵依賴于完善的下丘腦－垂體－卵巢軸的調節以及卵巢自身的分泌功能，各種原因導致的卵泡不破裂稱為排卵障礙，LUFS是常見的排卵障礙，是無排卵性月經的一種特殊類型。LUFS表現為卵泡成熟但不破裂，LH峰出現后2天卵泡仍繼續生長，卵泡細胞出現黃素化，血清孕酮水平上升但達不到正常妊娠水平，腹腔鏡檢查時卵巢上未發現排卵口［4］。

LUFS的發病機理還不是十分清楚，可能的原因分為機械性因素和內分泌因素兩大類。機械性因素包括盆腔粘連、子宮內膜異位癥、輸卵管梗阻等造成盆腔組織形態變化，這些變化如發生在卵巢，可使卵巢局部組織發生形態學變化，卵泡表面增厚，就會阻礙卵泡破裂與卵子排出［5］。內分泌性因素是排卵所需的內分泌環境異常所致，促性腺激素釋放激素失去正常的脈沖性釋放頻率和振幅，致黃體生成素（LH）峰無法形成，影響正常的排卵。正常月經中卵泡發育接近成熟時，卵泡分泌的雌激素使循環中雌激素達到高峰，高濃度的雌激素刺激下丘腦促性腺激素釋放激素（Gonadotrophin releasing hormone，GnRH）和垂體卵泡刺激素（Follicle－stimulating hormone，FSH）、LH 大量釋放形成正反饋效應，促使循環中LH峰出現，LH峰刺激卵泡壁P及前列腺素（Prostaglandin，PG）合成，促發蛋白溶酶活性表達，使卵巢組織降解而形成排卵斑。而LUFS患者由于LH分泌不足可導致卵巢內環磷酸腺苷增加，使孕酮分泌減少，局部纖維蛋白溶解酶原激活劑活性低下，降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟破裂及卵子排出受到障礙［6］。

LUFS患者常合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥等內分泌疾病，其內分泌的改變主要表現為月經中期LH峰值不足或者LH峰出現時間提前，因此多采用大劑量人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）治療以降低LUFS的發生率，促進卵巢的排卵［7］。然而臨床工作中發現，即使應用大劑量hCG5000～10000IU肌肉注射也可能出現卵泡不破裂的現象，其原因尚不明確，推測可能與垂體分泌的促性腺激素與卵泡的成熟機制有關［8］。

隨著研究的深入，研究者發現LUFS患者黃體期雌激素和孕酮水平明顯降低［9］。國內的研究也顯示出LUFS患者黃體期明顯縮短，少于11天，提示黃體功能不全［10］。故有學者認為LUFS患者黃體期的缺陷可能是導致患者LH峰值低下，進而發生卵泡不破裂黃素化的促成因素［11］。進一步的研究發現在采用克羅米酚／人尿促性激素（Human menopausal gonadotro－phin，HMG）／hCG促排卵時，LUFS患者黃體中期孕激素濃度較低，而圍排卵期的LH，E2等激素水平的參數值偏低，提示卵泡本身的病變和卵泡期激素變化導致LUFS［12］。卵泡的生長是一個緩慢的過程，一般而言，卵泡發育經歷始基卵泡、初級卵泡、次級卵泡、竇卵泡和排卵前卵泡，最終在垂體LH的作用下誘發成熟卵泡排卵［13］。次級卵泡發育到成熟排卵大約需要85天的時間，共經歷3個月經周期，在卵泡發育過程中P能通過調節卵巢顆粒細胞功能，誘導卵母細胞成熟，促進有受精能力的卵母細胞形成［14］，LUFS患者黃體期的不足可能會導致卵泡生長發育障礙進而影響排卵的過程。本研究發現在LUFS不孕患者黃體期補充孕酮，改善黃體功能可以促使前一周期LUF形成的實性囊腫消散，降低卵巢囊腫對卵泡發育的機械性壓迫，有利于卵泡的發育。同時改善LUFS患者黃體功能顯著提高了患者排卵日E2、LH的水平，增大了圍排卵日卵泡的直徑，明顯促進了卵泡的發育及改善了卵的質量。研究發現LUF的重復發生率可高達63.6%［15］，而本研究在改善LUFS患者黃體功能后的排卵率為86.36%，顯著降低了LUFS的復發率促進了排卵，同時還可以改善LUFS患者黃體期不足的缺陷，提高了LUFS患者排卵后E2、P水平及妊娠率。

綜上所述，LUFS不孕患者黃體期補充黃體酮可以明顯改善患者的卵泡發育及內分泌狀況，有助于LUFS患者的排卵并促進妊娠的發生。

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