醫院聯動社區建立居家靜脈置管患者安全管理策略

楊秋華，趙憶文，楊慶華，趙 燕，趙純紅，常麗菊

(1.上海市浦東新區公利醫院，上海 200135;2.上海市浦東新區滬東社區衛生服務中心，上海 200129;3.上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心，上海 200129)

我院為一家大型2 級甲等醫院，靜脈置管及管路安全維護為我院護理服務的特色和專長。我院長期與周邊8 所社區衛生服務中心開展醫療、護理合作，形成了“1 +8”醫療聯合體。近年來，隨著醫療護理技術不斷提高，長期化療的患者，多采用靜脈置管來降低并發癥、減少患者痛苦。使患者在治療間隔期間，多選擇出院，希望能就近得到相關護理觀察(社區衛生服務中心)。因此，推進2 級醫療機構聯動，提高基層醫療機構護理人員在靜脈置管管路安全維護能力及患者和家屬的相關知識水平，越來越有其現實意義。為此，我們開展了針對社區護士、患者和家屬聯合一體的靜脈置管管路安全維護的培養機制和服務模式探索，獲得了較好的護理效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010 年8 月—2011 年7 月，上海市浦東新區8 所社區衛生服務中心臨床護士18 名;患者家屬61 名;居家靜脈置管時間1 個月以內，需要管路維護患者60 例。患者中:男26 例，女34 例，年齡36～78歲，平均年齡59.8 歲。肺癌13 例，乳腺癌17 例，肝癌9例，結腸癌15 例，其他6 例。置管性質:經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)。穿刺部位，貴要靜脈27 例，正中靜脈21 例，頭靜脈12 例;肘關節上2～6 cm 靜脈穿刺7例，肘關節下2 cm 靜脈穿刺53 例。選材:選用美國BD醫療器械有限公司生產的安全型PICC 導管(5Fr 或4Fr);固定材料均為3M 公司生產的無菌貼膜。

1.2 方法

1.2.1 以醫院和社區醫療聯合體合作關系為紐帶形成結對管理，建立管理檔案。醫院完成社區護理人員的技能培訓及居家靜脈置管技術把關。社區醫療聯合體配合醫院派出居家靜脈置管專職護士，接受醫院對她們的相關知識培訓，考核合格后完成社區PICC 患者的管路維護工作;開展社區PICC 患者及家屬對居家靜脈置管知識普及。形成醫院社區為一體，由PICC 專家、社區PICC 專業護士、患者及家屬聯合參與PICC 患者管路安全維護的模式。

1.2.2 成立靜脈置管患者管路安全管理指導組 指導組老師的管路安全管理水平是確保培訓質量的關鍵。參考國外PICC 專科護士認證基礎上，結合我院實際情況，指導老師的基本要求為:①護師以上、在臨床一線工作，熟練掌握PICC 穿刺技術與相關知識;②實施PICC 技術操作至少2 年以上時間、已完成PICC 置管例數超過10 例;③具有較高的PICC 理論知識水平、豐富的臨床實踐經驗和教學培訓能力。我院4 名PICC 指導老師均符合要求:從中選擇1 名資歷高、業務能力強，有PICC 技術資格證書者擔任組長，PICC 護理老師對社區護士進行PICC 相關理論知識和維護的培訓，完成考核評定。

1.2.3 選拔符合要求的社區護士 條件包括:具有較為豐富的輸液治療經驗的注冊護士;具備教育患者的能力、學習和掌握維護技能的能力(關注和學習掌握新技術)、辨別能力(辨別不良事件、輸液產品的缺陷等)、科研能力(有效地組織調查研究、制定專業發展方向)、醫療成本核算能力;具備團隊合作精神和奉獻精神，綜合能力強(責任心、協調解決問題能力等);培訓考核合格者。

1.2.4 對社區護士進行PICC 維護知識的培訓

1.2.4.1 培訓內容 理論課程培訓(PICC 定義，導管的特點，應用的適應證和禁忌證)實踐操作培訓(沖管封管，更換貼膜，拔管等全套操作)。

1.2.4.2 培訓形式 理論授課、觀看教學錄像、模擬實驗、短期進修。

1.2.4.3 培訓地點 理論知識的培訓在社區進行，操作能力的培訓在醫院PICC 門診進行。

1.2.4.4 考試考核 由專家組制定試卷進行考核，60分合格，不合格者不能對患者實施PICC 維護。

1.2.5 對置管患者進行PICC 維護的教育 8 所社區建立PICC 患者管路安全維護健康檔案，常規每周家訪1 次，講解PICC 置管注意事項，并發癥觀察，定期在社區門診或上門為PICC 患者換藥;開設PICC 患者家屬沙龍等。

1.2.6 效果評價

1.2.6.1 記錄社區實施PICC 管路維護的例次數。

1.2.6.2 觀察并發癥。以同時期在我院進行PICC 管路維護的58 例患者為對照組，比較兩組患者導管相關并發癥的發生率。

1.2.6.3 觀察兩組患者導管維護所花費的路途時間、依從性和經費支出。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用t 檢驗，用()表示，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 PICC 導管維護情況培訓與管理前，8 所社區衛生服務中心每日PICC 維護平均0.12 例次，培訓管理3個月時達到0.62 例次，6 個月達到1.12 例次，到12 個月時2.12 例次，較管理前提高94%。

2.2 兩組患者并發癥發生情況 見表1。

2.3 兩組患者路途時間和依從性情況 見表2。

表1 兩組患者并發癥發生情況

表2 兩組患者路途時間和依從性情況 ()

表2 兩組患者路途時間和依從性情況 ()

2.4 經費支出 社區居家靜脈置管均次費用為20元，在醫院均次費用為37 元。

3 討論

3.1 居家靜脈置管患者例數增長快

3.1.1 20 世紀90 年代初，PICC 引進至我國，在臨床得以廣泛應用［1］。對于需要進行大靜脈輸液的患者及化療患者，PICC 可考慮作為建立靜脈通道的首選方法［2］。隨著PICC 置管患者越來越多，居家PICC 管路安全維護尤顯重要，在當今醫療改革的大背景下，社區衛生服務中心開展PICC 管路安全維護勢在必行，但是PICC 管路安全維護的培訓指導也刻不容緩。

3.1.2 PICC 帶管出院尤其適用于化療間歇期的患者［3］。宋春雷等［4］曾對1 例化療期間腫瘤患者成功進行PICC 置管，隨后建立家庭病房，對其進行置管及維護，結果表明，PICC 置管后家庭病房治療完全可行。

3.2 減少并發癥是社區護理的主要任務

3.2.1 據報道，腫瘤患者放置PICC 導管社區護理并發癥為51.4%［5］;有高達88.18%的患者擔心出院后的導管護理［6］。主要原因:社區醫院暫時還沒有開展PICC 置管術;沒有相應的換藥設備;操作者未掌握居家靜脈置管技術;社區醫療機構護理實踐教學管理機制不全，缺乏系統的護理教學體系［7］。

3.2.2 趙力群等［8］對周邊社區PICC 置管患者管路維護醫院選擇及并發癥發生率進行了調查，調查中發現，60.18%患者選擇去穿刺醫院維護，其發生并發癥的比例為25%;39.82%患者選擇去社區衛生服務中心維護，其發生并發癥的比例為46.29%，穿刺醫院PICC 留置時間大于6 個月的患者也明顯高于社區衛生服務中心。

3.2.3 社區衛生服務中心的護士對PICC 置管患者管路安全管理知識的認知度普遍偏低，知道定義的達90%，但知道管路維護的不到30%，護士對PICC 靜脈置管患者安全維護存在一定的盲目性，也進一步證實患者只能通過到2 級或3 級醫院來完成管路維護工作。近98%的社區護士渴望得到PICC 置管患者管路安全管理知識。

3.2.4 社區護理質量的好壞直接影響居家護理質量。目前我國社區護理服務發展不成熟，仍然存在管理體制不完善、社區護理服務普及率較低、服務內容單一等一系列問題，從一定程度上阻礙了我國老年居家護理的進程［9］。

3.3 患者家屬主動參與意識增強 社區開展居家靜脈置管，從經濟上、時間花費還有醫院距離上的來看都減少了問題，有利于家庭關系和睦，家屬陪同、參與靜脈管理意識增強。本研究研究結果顯示，通過對社區管路維護專科護士、居家靜脈置管患者及家屬三位一體的培訓模式等實施，居家患者并發癥發生情況與2級醫院比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。但患者在路途上花費時間明顯縮短，每次維護經濟花費減少，患者的依從性增加，說明社區衛生服務中心在上級醫院的帶動指導下，也能開展PICC 患者管路安全維護。

4 小結

醫院聯動社區開展專科護理的培訓與管理，有助于提高社區護士的專業水平，提升社區衛生中心的醫護質量，對整合社會醫療資源，保障患者利益起到積極的推動作用。

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