外周靜脈置管的循證實踐

邢唯杰，胡 雁

(復旦大學護理學院，上海 200032)

外周靜脈置管廣泛應用于液體、營養素、藥物及血液制品等的輸注，并可用于監測患者的血液動力學變化。但是，靜脈置管在使用過程中常出現與導管相關的局部或全身感染，尤其是導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CS-BSI)，不僅增加了患者的痛苦，延長了患者的住院天數，甚至導致患者死亡［1］。外周靜脈置管(peripheral venous catheters，PVCs)是指導管頭端置于外周靜脈內的靜脈置管，它較少引發血流感染，但卻常常引發靜脈炎。而一旦發生靜脈炎，局部CS-BSI 的風險則會增加［1］。因此，為了促進患者康復，降低醫療費用，減少感染的發生，應采取全面、嚴謹的外周靜脈置管管理措施，以預防靜脈炎和導管相關性血流感染的發生。

1 護理問題

1.1 護士如何進行外周靜脈置管操作?

1.2 護士應如何評估靜脈炎的嚴重程度，并采取有效的處理措施?

1.3 護士應如何采取有效措施，預防導管相關性感染的發生?

1.4 醫院護理部門如何從流程管理、人員培訓和健康教育角度對外周靜脈置管進行監控和管理?

2 檢索證據

以中文關鍵詞“輸液、留置導管、外周靜脈置管、護理”，英文關鍵詞“infusion，vascular access，peripheral intravascular device，nursing，management”檢索該靜脈輸液相關領域的臨床實踐指南、系統評價等循證資源。主要檢索數據庫包括Cochrane 循證醫學數據庫、JBI循證衛生保健數據庫、加拿大安大略注冊護士協會、美國指南網以及中國生物醫學文獻數據庫。共檢索到相關的最佳護理實踐信息1 篇［1］;臨床實踐指南2篇［2-3］。下述外周靜脈置管的護理措施主要來源于JBI循證衛生保健數據庫2008 年更新的“外周靜脈留置導管的最佳護理實踐信息”［1］，RNAO 2008 年更新的“減少靜脈置管并發癥的最佳護理實踐指南”［2］以及美國輸液協會(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“輸液護理操作指南”［3］。

3 證據內容

3.1 外周靜脈置管的操作標準

3.1.1 裝置的選擇 外周靜脈置管分為短外周導管和中等長度外周導管兩種類型。短外周導管通常適用于治療時間少于1 周的輸液治療方案，而中等長度外周導管通常適用于治療時間持續1～4 周的患者(V 級證據)［3］。護士應根據患者的治療方案、治療時間、留置時間、血管完整性、患者喜好、護理能力以及可獲得的設備資源情況來選擇適合患者血管條件的導管，具體適用范圍見表1(V 級證據)［3］。在滿足治療方案的前提下，護士應選擇管徑最小、長度最短、創傷性最小的導管(V 級證據)［3］。

表1 外周靜脈置管的種類和適用范圍

3.1.2 穿刺 包括穿刺部位的選擇、局部麻醉劑的使用、穿刺前的準備和提高穿刺成功率4 個方面。

3.1.2.1 穿刺部位的選擇 選擇穿刺部位時，應綜合評估患者的身體狀況、年齡、診斷、并發癥、計劃穿刺部位的皮膚情況和近端血管情況、既往靜脈治療史及患者的喜好等［3］。①短外周導管的穿刺部位:對于成年患者來說，上肢背側與腹側表面可發現的血管均可用于短外周置管，如頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、手背靜脈等;首次穿刺應盡量選擇上肢遠端，逐次向近心端推進;小兒穿刺位置選用頭皮、手或腳優于腿、手臂或肘窩(V 級證據)［3］。避免腕關節橈側直徑5 cm 內的區域，以降低患者的疼痛感以及損傷橈神經、正中神經、尺神經的風險(V 級證據)［3］。避免選擇下肢血管，因其容易引發組織損傷，導致血栓性靜脈炎與潰瘍(IA/P 級證據)［3］。避免受損傷的血管，如發生過蜂窩織炎、動靜脈瘺、皮膚移植、骨折、血栓栓塞、肢體手術及曾經置入套管的部位;避免高彎曲度及活動度的部位如肘窩、手腕(V 級證據)［3］。對于接受腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者，應選擇健康手臂穿刺;對于患有4～5 期慢性腎病的患者，穿刺部位應回避前臂及上臂血管(V 級證據)［3］。②中等長度外周導管的穿刺部位:首選肘窩區，如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等(V 級證據)［3］。與短外周導管一樣，應避免受損傷的血管(V級證據)［3］。對于接受腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者，應選擇健康手臂穿刺;對于患有4～5 期慢性腎病的患者，穿刺部位應回避前臂及上臂血管(V 級證據)［3］。

3.1.2.2 局部麻醉的使用 護士應積極主張為所有患兒及某些成年患者使用有效的局麻方法，來減輕穿刺時的疼痛及不適感(Ⅱ級證據)［3］。為成年患者進行穿刺時，護士應綜合評估患者的身體條件、需求、風險及收益，決定是否使用局部麻醉藥。使用局部麻醉藥時，應首選創傷小、過敏及感染風險小的藥物及給藥方法，如經皮滲透利多卡因凝膠、經皮離子導入利多卡因制劑及皮內注射利多卡因等(Ⅱ級證據)［3］。進行局麻操作時，應嚴格遵循藥物使用說明書，并應了解藥物可能導致的過敏反應、組織損傷以及局麻藥不慎注入血管等意外情況的處理方法(Ⅴ級證據)［3］。

3.1.2.3 穿刺前的準備 ①護士應對患者進行詳細的教育，內容包括:解釋外周靜脈置管的必要性，置管過程，預期置管時間，置管的維護，需要上報的并發癥的癥狀和體征(Ⅴ級證據)［3］。②檢查外周靜脈置管裝置的完整性，包括外包裝是否完好、是否在有效期內等(Ⅴ級證據)［3］。③檢查穿刺部位是否有可見的污物，若有，應先用肥皂水或清水清洗干凈(Ⅴ級證據)［3］。④使用一次性剃毛刀或者專用的外科剪清理穿刺部位附近多余的毛發(Ⅴ級證據)［3］。⑤使用氯己定(洗必泰)、1%～2%的碘伏或70%的乙醇進行皮膚消毒，對于2 個月內的嬰兒不推薦使用氯已定(Ⅰ級證據)［3］。

3.1.2.4 提高穿刺成功率 ①幫助血管擴張:除了采用止血帶，還可利用重力原理將肢體放在低于心臟的位置數分鐘、讓患者反復握拳、輕輕向下摩擦血管等方法幫助血管擴張(IA/P 級證據)［3］。此外，局部加熱也能促進血管擴張，有效提高穿刺成功率(Ⅱ級證據)［3］。②建立專業靜脈治療(Ⅳ)團隊:專業的IV 團隊可有效提高穿刺成功率(A 級推薦)［1］。若缺乏專業的IV 團隊，普通護士可在謹慎評估患者的置管需求與困難后，制定最佳置管方案。任何一名護士進行穿刺操作的嘗試不得超過2 次，若2 次均不成功，應更換操作護士，重新選擇穿刺部位，并考慮使用局部麻醉劑減輕患者的疼痛不適(Ⅴ級證據)［3］。③采用顯影技術幫助血管識別及選擇(Ⅴ級證據)［3］。

3.1.3 導管的固定 包括固定原則、膠布固定、敷貼使用、關節固定和身體約束5 個方面。①原則:導管固定應能有效保護置管設備的完整性，最大限度減少導管連接處的移動，并預防導管脫落，但不影響對穿刺部位的評估和檢測，不干擾血液循環及藥物的輸注［3］。②使用膠布固定:如果使用醫用膠布固定，固定點應選擇血管置管針座(hub)部位而不是穿刺點。使用膠布后如果患者皮膚發生損害則應選擇其他適當的產品固定。護士應考慮患者對各種膠布的耐受性，選用能最大限度減輕其不適的膠布［2］。③使用敷貼固定:透明的半滲透膜敷貼及其他普通敷貼都可用來固定導管，但目前還沒有足夠的證據表明何種敷貼最有益處(Ⅲ級證據)［3］。對使用紗布和透明敷貼兩組患者導管相關性血流感染危險性的Meta 分析結果顯示，兩組間無明顯差異［2］，故對敷料種類的選擇只是一個患者喜好的問題。④關節固定:當導管穿刺部位靠近關節活動處時，應使用關節固定設備如手臂夾板、手指固定板進行襯墊支持，以維持功能性體位;使用關節固定設備時，應不影響穿刺部位和置管裝置的觀察和評估;此外，護士應評估患者發生壓瘡的風險，采取措施避免皮膚破潰，定時拆除關節固定設備、定期評價末端循環狀況及皮膚完整性等(V 級證據)［3］。⑤身體約束:身體約束不應作為保護導管裝置的常規護理措施，而應盡量避免使用;護士應謹慎評估患者的體質、行為、心理狀況，若必須使用約束帶等設備時，應對患者及其家屬做好解釋和教育，取得其理解;使用過程中，應定期拆除約束設備，評估肢體循環狀態和局部受壓情況;一旦患者身體條件允許，應立即拆除身體約束設備(V 級證據)［3］。

3.1.4 日常維護 包括沖洗和封管、更換敷貼、更換輸液裝置、觀察與記錄4 個方面。

3.1.4.1 沖洗和封管 每次輸液開始前應沖洗導管，以判斷導管是否通暢;每次輸液結束后也應沖洗外周靜脈置管，以徹底清除導管內殘留藥物，防止配伍禁忌藥物之間的相互作用;末次輸液后必須封管以避免導管阻塞(V 級證據)［3］。INS 的指南中指出，沖洗和封管時應注意(Ⅳ～Ⅴ級證據)［3］:①使用一次性注射器，尺寸應符合導管供應商的要求，避免壓力過大。②沖洗和封管液首選不含防腐劑的0.9%的氯化鈉溶液，當所輸藥品與生理鹽水有配伍禁忌時，可先采用5%的葡萄糖溶液沖洗，再用生理鹽水將導管中的葡萄糖溶液沖洗干凈。③沖洗液的最少用量應視導管類型、尺寸、輸液液體類型及患者自身情況而定，推薦用量為導管系統體積的2 倍，在采血或輸血后應增加沖洗量。④封管完成，斷開輸液器與留置導管之間的接口時，必須保持導管腔內正壓，以避免回血。⑤護士應該評估使用肝素封管液的禁忌證，包括肝素相關性血小板減少癥(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、肝素對實驗室檢查結果的影響以及肝素對全身凝血系統的影響等。如果患者出現或疑似出現HIT，應立即終止使用肝素封管液以及所有含肝素的器材(如肝素處理過的導管)。而RNAO 的指南則根據置管類型和留置時間對沖洗液的類型和沖洗頻率做了詳細規定［2］:在使用帶閥門裝置的CVAD 導管和(或)帶正壓帽的導管時建議采用正壓生理鹽水封管法維持導管通暢;而在使用不帶正壓裝置的開放式導管時，則應采用肝素液封管，以防回流進導管的血液凝固。應使用足量的沖洗液清洗管腔(外周靜脈置管3～5 mL，中心靜脈置管10～20 mL)，經所有的靜脈置管抽血或用藥后都應該使用至少20 mL 液體沖管［2］。封管液量應至少為管腔容量的兩倍(一般為3～10 mL)加延長管等附加裝置的啟動容量［2］。肝素液應采用能維持導管通暢的最低治療濃度(如10 IU/mL)和最小容量［2］。對于短外周導管，保證每日沖洗1 次，沖洗和封管均應使用生理鹽水3 mL［2］。就沖洗技術而言，RNAO 建議護士采用合適的沖洗和封管技術有助于保持導管通暢(Ⅳ級證據)［2］。盡管文獻報道中尚缺乏臨床隨機對照試驗支持湍流沖管法(turbulent flush technique)，但專家小組認為湍流沖管法是目前預防導管堵管的最佳措施［2］，因其可防止有配伍禁忌的藥物或溶液混合，并可降低纖維蛋白或管腔內的藥物沉淀物聚集等并發癥，故所有外周或中心靜脈置管均應采用湍流沖管法沖洗［2］。護士應采取“推注－暫停－ 推注－ 暫?！钡臎_管方法，以利溶液“擦洗或清潔”導管內壁，從而清除血液或纖維蛋白，并預防管腔內藥物沉淀物的聚集［2］。由于沖洗壓力過大可導致血凝塊脫落、導管分離和(或)導管破裂，故建議使用10 mL 的空針進行沖管，因較大的空針可產生較小的沖洗壓力和較大的抽吸力。反之，較小的空針則產生較大的沖洗壓力和較小的抽吸力［2］。

3.1.4.2 更換敷貼 敷料更換時間受水蒸氣通透性和敷料種類(干燥消毒紗布與透明敷貼)的影響，應使用無菌技術更換敷料。美國靜脈輸液協會的2011 年的指南規定除非敷貼污染、變硬或不再貼緊穿刺點，否則不需要常規更換穿刺部位的透明敷貼(V 級證據)［3］。而RNAO 2008 年的指南則指出，紗布應每48小時更換1 次，透明敷貼每7 天更換1 次(Ⅳ級證據)［2］。2 個指南均規定如果敷料有污染、無粘性、被浸濕、松散或明顯弄臟則應及時更換［2-3］。若必須更換敷貼時，應遵循以下程序(V 級證據)［3］:①移出舊的敷貼;②使用合適的消毒劑清洗導管與皮膚的連接部位，首選氯已定，其他可選用1%～2%的碘酊、碘伏及70%的乙醇;③使用新的無菌敷貼覆蓋，首選透明的半滲透性敷貼;④在敷貼上標明日期、時間、操作護士的名字。

3.1.4.3 更換輸液裝置 護士應根據所輸液體的性質、輸液方式(持續或間斷)定期更換輸液裝置，見表2。當懷疑輸液裝置污染、藥品包裝不完整或者輸液裝置存在滲漏時應立即更換。

表2 輸液種類、方式及輸液裝置更換頻率

3.1.4.4 觀察與記錄 護士應定期觀察穿刺點周圍情況并詳細記錄，具體包括以下措施(Ⅴ級證據)［3］:①置管后，應在導管穿刺處附近顯著的位置標注置管日期和時間;②每日隔著敷料觸摸穿刺處，檢查有無觸痛;③一旦穿刺處有觸痛，需揭開敷料檢查插管處皮膚情況;④如果敷料變臟或者邊緣翹起影響觀察時，并及時更換新敷料;⑤鼓勵患者訴說任何不適感，如疼痛、灼熱、腫脹或出血;⑥詳細記錄導管置入的具體日期和時間，導管、過濾器、輸液器及輸注液體的更換時間、所使用的靜脈輸液、藥物或沖洗液、患者對置管的反應、是否出現并發癥等(Ⅲ級證據)［2］。

3.1.5 拔管 當輸液治療完成、置管達到規定時間或懷疑發生導管相關性感染時，必須立即拔除導管(V 證據)［3］。短外周導管拔管后，應用手指壓迫直至出血止住，并用敷貼包扎穿刺點(V 證據)［3］;中長外周導管拔管時應小心謹慎，拔管后應用手指壓迫直至出血停止，并用凡士林紗布覆蓋穿刺點，以防空氣栓塞(V證據)［3］。

3.2 靜脈炎的觀察與評估 有25%～70%的外周靜脈置管患者會發生靜脈炎［1］。隨著置管時間延長，靜脈炎的發生率逐漸增高。靜脈炎由血管遭受物理、化學或機械性刺激引起，其發生風險與眾多因素相關:如靜脈內輸注液體的類型、導管材料、導管型號、留置時間以及患者自身發生靜脈炎的危險性等［1］。

3.2.1 靜脈炎的評估 護士應根據患者人群、治療類型、所有靜脈置管裝置及風險因素定期評估穿刺處血管靜脈炎的癥狀與體征。靜脈炎的癥狀與體征包括:疼痛、壓痛、紅斑、發熱、腫脹、硬結、化膿或可觸及的靜脈索(Ⅳ級證據)［3］。目前公認的靜脈炎評估標準為美國輸液協會2011 年更新的靜脈炎標準(Ⅳ證據)［3］，見表3。

3.2.2 靜脈炎的處理 若發生靜脈炎時，護士應立即采取以下措施(Ⅳ證據)［3］:①使用統一標準動態評估靜脈炎的嚴重程度;②確定引起靜脈炎的可能病因:化學、機械、細菌因素或輸液后感染;③根據靜脈炎的評估分級，采取相應的處理措施，見表3。

3.3 導管相關性感染的預防

3.3.1 導管相關性感染的定義與診斷 通常難以對導管相關性感染，特別是導管相關性血流感染作出臨床診斷。文獻中的定義差別也較大，澳大利亞衛生機構關于該定義的要點包括:①細菌定殖。導管近端或遠端、或導管腔中有細菌生長，但導管插管處沒有炎癥表現。②局部導管相關性感染。導管近端或遠端、或導管腔中有細菌生長，導管插管處有紅、腫、熱、痛等炎癥表現。即使缺乏實驗室檢查結果的支持，若插管處有膿性滲出物，即可診斷局部導管相關性感染。③CR-BSI 從有血流感染臨床癥狀患者的導管和血液中能分離出同樣的細菌，并且沒有其他明顯的感染源。診斷用的血樣最好從外周靜脈中抽取。即使沒有CRBSI 的實驗室檢查結果支持，若患者在拔除導管后退熱，仍可作為CR-BSI 的間接證據。④輸液相關性血流感染。溶液中和血液中能分離出同樣的細菌，且沒有其他明顯的感染源，診斷即可成立。

表3 靜脈炎報告標準及處理措施

3.3.2 導管相關感染的發病機制 對于短期的外周靜脈置管，穿刺點皮膚表面的微生物進入導管腔，最終移植在導管尖端是最為常見的感染機制［1］。而對于長期的外周靜脈置管，導管接頭污染是引起導管腔內的細菌植入的危險因素［1］。導管表面不規則也會加劇某些微生物如醋酸鈣不動桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌的黏附［1］。

3.3.3 導管相關感染的預防策略 導管相關性感染的預防措施應貫穿置管的全過程，尤其在以下9 個環節。

3.3.3.1 置管部位的選擇 在選擇導管插管部位時，須綜合評估多種因素，包括患者個體情況、原有的靜脈置管、血管解剖結構以及其他有感染風險的特殊因素。置管部位與感染及靜脈炎的發生密切相關。對于成人，下肢置管發生感染的風險高于上肢置管，手背置管發生靜脈炎的風險低于上肢或腕關節置管。因此，建議選擇上肢靜脈進行穿刺置管(A 級推薦)［1］。避免高彎曲度及活動度的部位如肘窩、手腕。如果必須在以上部位置管，合適的夾板固定將有助于減少血栓形成，組織滲透和移位的風險［1］。輸注刺激性藥物溶液如抗生素類應選擇血流充足的靜脈，已減少對局部血管的刺激［1］。

3.3.3.2 導管材質的選擇 導管的材質及致病微生物自身的致病能力也是導管相關感染的重要風險因素。應根據使用目的、維持時間、既往病史及已知的并發癥選擇合適的導管。與聚乙烯、聚氯乙烯、鋼質導管相比，特氟龍、硅樹脂橡膠、聚氨酯導管更能抵御微生物吸附，更為安全(A 級推薦)［1］。此外，應選擇最小規格的靜脈套管，以盡量減輕藥物接觸性刺激及血管內膜損傷，并有助于藥物在血液中稀釋。如果套管內徑相對于靜脈內徑過大，將會引起靜脈血流受阻，刺激性藥物與血管內膜的接觸時間延長，進而導致機械性靜脈炎［1］。

3.3.3.3 置管過程中的感染預防 醫護專業人士需要不斷接受外周靜脈穿刺與管理等相關知識的教育、培訓和評估［2］。最好建立專業的靜脈治療維護團隊進行置管操作，專業的靜脈維護團隊在降低感染風險和醫療費用上作用顯著(A 級推薦)［1］。在置管前有效洗手和置管操作過程中嚴格遵守無菌技術能夠有效降低感染風險，建議使用含酒精的無水消毒劑消毒雙手，或用抗菌洗手皂徹底清洗雙手(A 級推薦)［1］。操作中戴一次性手套，是預防血源性感染的標準措施［1］。

3.3.3.4 皮膚消毒 置管部位的皮膚清潔及消毒是預防導CR-BSI 的重要措施。一些研究比較了不同方法皮膚準備的效果，結果顯示:與聚維酮碘相比，氯已定能有效阻止外周靜脈細菌定植［1］。

3.3.3.5 導管固定 透明的聚氨酯敷貼被廣泛用于穿刺部位的包扎固定。與普通紗布及膠帶相比，這種敷貼既能保護導管，便于持續觀察穿刺傷口，又不需要頻繁更換，節省了工作時間。但是，就預防CR-BSI 而言，透明的聚氨酯敷貼與普通紗布沒有顯著差別，因此可選用透明敷貼或無菌紗布覆蓋穿刺部位(B 級推薦)［1］。抗菌或抑菌藥膏也已應用于靜脈置管的穿刺及包扎。有抗菌劑涂層或灌注抗菌劑的靜脈置管能降低CR-BSI 的發生風險及相關治療費用。研究結果顯示，與普通置管裝置相比，外腔表面有氯已定或磺胺嘧啶抗菌涂層的靜脈置管降低了CR-BSI 的發生風險［1］。這種置管裝置雖然價格較高，但長期來看，反而能降低醫療成本，尤其適用于ICU、燒傷、中性粒細胞減少等感染風險高的患者。但由于缺乏對照性或隨機試驗，預防性使用抗微生物劑在降低CR-BSI 風險上的證據尚不充分［1］。當敷貼潮濕、松動或污染時應隨時更換，更換敷貼時應戴非乳膠或乳膠手套，且應避免直接觸摸穿刺處而致污染［2］。

3.3.3.6 導管沖洗 沖管應在抽血后、持續輸液轉為間斷輸液時、用藥前后、輸入血液成分前后、間斷輸液前后及維持閑置靜脈置管時進行［2］。研究表明，抗凝劑(如含有肝素的沖洗液)在預防導管相關血流感染中發揮著重要作用，一項Meta 分析結果顯示，肝素液可明顯降低細菌在導管內的聚集，并顯示出較強但尚不顯著的降低導管相關性菌血癥的趨勢［2］。血栓和纖維蛋白在管壁沉積，有助于導管內微生物群落的滋生，使用抗凝劑可減少該現象的發生。使用肝素和生理鹽水沖洗導管都可以有效阻止血栓形成，進而維持導管通暢，減少靜脈炎的發生［1］。而對于生理鹽水和肝素在維持導管通暢和減少靜脈炎的效果，研究顯示兩者之間沒有顯著差異。但因肝素可引起醫源性出血、肝素誘導性血小板減少癥、藥物交叉反應及異常血液檢查結果等，故通常僅在需要時才選用［2］。因此，可常規使用生理鹽水沖洗外周靜脈管路;若靜脈置管用來采集血液標本，則應使用肝素沖洗液(B 級推薦)［1］。

3.3.3.7 靜脈輸注液的準備 應在符合規定的無菌配藥區采用無菌技術配制靜脈混合液;如果條件許可，應盡量使用獨立包裝的藥液;即用藥物應在配好的1 h內使用或丟棄;配藥前應注意檢查液體質量和有效期，一旦藥物過期應立即丟棄(V 級證據)［3］。

3.3.3.8 定期更換導管 常規或定期更換導管有助于預防靜脈炎和導管相關感染的發生［1］。對于短外周導管，研究結果一致表明，置管時間超過72 h 以上時，患者發生血栓性靜脈炎和導管內細菌定植的概率增高。因此，短外周導管應每隔48～72 天更換穿刺部位，以減少靜脈炎和發生;但對于更換導管的時間間隔，目前尚缺乏權威的證據。一旦臨床治療中不再需要留置靜脈導管，應立即拔除(B 級推薦)［1］。在緊急情況下置入的導管，當不再有使用的需要或有靜脈炎發生的征象時，應立即予以拔除。而對于中等長度外周導管，靜脈炎和感染的發生率均低于短期外周靜脈置管，因此可減少更換的頻率［1］。

3.3.3.9 定期更換輸液系統 靜脈輸液系統包括靜脈輸注液體、輸液器、置管附件(三通)與遠端連接管等。綜合考慮成本效益及安全性，靜脈輸液系統的常規更換時間間隔為72～96 h(B 級推薦)［1］。血液、血制品和脂肪乳劑易于微生物的滋長，故用于輸注這些液體時，應增加輸液器的更換頻率。此外，盡管輸注藥物或采集血樣的輸液器三通接頭在CR-BSI 發生過程中的作用尚不明確，但其 發生污染的概率更高。因此，應盡量選用密閉式輸液系統，減少由連接器引起的污染。

3.4 患者教育 護士應通過健康教育幫助患者達到最佳獨立狀態(Ⅳ級證據)［2］。為使患者盡可能獨立，護士不僅需要有效的溝通技巧，還需應用成人學習理論指導患者實際健康教育工作。護士有責任確保自己具備提供安全而有效的靜脈置管護理所必需的知識、技能和判斷力，他們有責任積極參加與輸液有關的繼續護理教育項目學習，以了解最新輸液護理新知識和新信息，以改進護理實踐，提高護理質量。JBI 的指南建議，醫療組織和機構應為護士提供持續拓展該領域知識和技能的機會(A 級推薦)［1］。RNAO 的指南也提出，應將輸液原則及其操作程序列入新護士繼續教育基本課程設置，使其獲得持續專業發展的機會(Ⅳ級證據)［2］。

3.5 組織和政策保證 對靜脈置管的處理不當可導致發病率、致殘率和住院日數的增高，針對置管處理不當制定的相關政策和操作程序對醫療機構有多方面的利益［2］。研究發現，在開始輸液時進行的護理評估可改善患者療效、減少置管并發癥、縮短住院日、降低治療費用，并可減少因置管脫落而耽誤治療的可能［2］。故建議健康保健組織應制定血管置管輸液的相關政策以確?；颊吡己玫妮斠褐委熜Ч?，并建立相應的質量改進體系監測患者的輸液治療效果，還應與感染控制小組等多學科人員合作進行血管置管輸液治療質量指標及并發癥的監測，同時運用這些監測數據制定降低感染危險性的措施(Ⅳ級證據)［2］。由一些缺乏經驗的醫護人員進行導管穿刺和維護可能增加導管內細菌定植和CR-BST 的危險［1］。因此，一些醫療機構成立了專門的輸液治療小組。有研究顯示由指定的或經專門培訓的醫護人員負責導管插管和導管的維護可以有效減少導管相關性感染和醫療費用(A 級推薦)［1］。健康保健機構應使用安全生產的置管設備和器械，以降低護士因銳器傷而致的血源性感染的危險，其危險管理項目應監督和檢查這些安全防范措施執行情況和損傷事件的發生情況(Ⅲ級證據)［2］。健康保健組織還應有輸液治療護理專家提供輸液療法指導，以達到最佳血管置管療效(Ⅲ級證據)［2］。外周靜脈置管的流程，見圖1。

圖1 外周靜脈置管流程

4 評價證據

本文主要依據了JBI 循證衛生保健數據庫2008年更新的“外周靜脈留置導管的最佳護理實踐信息”［1］和美國輸液協會(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“輸液護理操作指南”［3］。并補充了RNAO 2008 年更新的“減少靜脈置管并發癥的最佳護理實踐指南”［2］中的少部分內容。JBI 循證衛生保健數據庫2008 年更新的“外周靜脈留置導管的最佳護理實踐信息”結論基于多篇系統評價，并持續更新，推薦意見的等級大多為A 級和B 級，等級相對較高，較為可靠。美國輸液協會的輸液護理操作指南在全球有著很高的權威性，而本文所參考的是該組織2011 年更新的指南，包含了最新的證據內容。RNAO 2008 年的指南是2005 年版本的更新版，指南對于上一版本的推薦意見進行了補充、審視和評價，結論更加謹慎和可靠。

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根據以上證據，應采用聚四氟乙烯樹脂或聚氨酯制成的靜脈留置針，選擇患者的上肢靜脈進行置管。應指定經專門培訓的醫護人員負責導管插管和導管的維護，在觸摸穿刺部位、插管、換管或更換穿刺部位敷料前、后均應有效洗手，操作過程中嚴格遵守無菌技術。置管前應用氯已定消毒皮膚，置管時醫護人員應戴一次性手套，置管后使用無菌紗布或透明輸液貼覆蓋置管處。置管過程中，可常規采用生理鹽水或肝素稀釋液3～5 mL 沖洗靜脈管路，以有效維持導管通暢，沖管時應采用“推注－暫停－推注－ 暫停”手法。當敷貼潮濕、松動或污染時應隨時更換，更換敷料時應戴手套，避免直接觸摸穿刺點。留置導管過程中應定時觀察和監測，在穿刺點附近標明置管日期、時間、操作者姓名，每日觀察穿刺部位，一旦發現觸痛，應揭開敷料觀察，并更換新敷料。輸液過程中應每隔48～72 h更換輸液導管及穿刺部位以減少發生靜脈炎的危險。若發現靜脈炎的早期征象應立即拔除留置導管，并重新選擇穿刺部位留置新管。輸注普通液體時，輸液器每隔72～96 h 更換，若輸注血液、血制品或脂肪乳劑，則應增加輸液器的更換頻率。同時，醫院護理部門應建立靜脈置管管理流程，加強靜脈置管方面的人員培訓和患者教育，進行質量監控。

附1:本章所依據的推薦意見分級系統(JBI，2006)

A 級推薦:強烈推薦，值得應用。

B 級推薦:中等推薦，可考慮應用。

C 級推薦:不支持應用。

附2:本章所依據的證據分級系統(RNAO，2005)

Ⅰa 級證據:證據來源于對多項RCT 的系統評價和(或)薈萃分析。

Ⅰb 級證據:證據來源于至少1 項RCT。

Ⅱa 級證據:證據來源于至少1 項設計良好的非隨機對照試驗。

Ⅱb 級證據:證據來源于至少1 項設計良好的其他類型的非隨機類實驗研究。

Ⅲ級證據:證據來源于設計良好的非實驗性描述性研究，如比較性研究、相關性研究以及個案研究。

Ⅳ級證據:證據來源于專家委員會的報告、建議和(或)權威機構的臨床經驗。

附3:本章所依據的證據分級系統(INS，2011)

Ⅰ級證據:薈萃分析，系統評價，根據隨機對照試驗(RCT)制定的指南，或者至少3 項設計良好的RCT。

ⅠA/P 級證據:來源于解剖學、生理學和病理生理學的基礎知識。

Ⅱ級證據:2 項設計良好的RCT，或2 項或2 項以上多中心、設計良好的非隨機臨床對照試驗，或對多項前瞻性研究設計的系統評價。

Ⅲ級證據:1 項設計良好的RCT，或多項設計良好的非隨機臨床對照試驗，或多項針對同一問題開展的類實驗性研究，包括2 項及以上設計良好的實驗性研究。

Ⅳ級證據:設計良好的類實驗性研究，病例對照研究，隊列研究，相關性研究，時間序列研究，描述性研究，質性研究及心理學研究，包括1 項設計良好的實驗性研究。

Ⅴ級證據:臨床經驗，專家共識，根據共識制定的指南，病例報告，描述性研究，設計良好的質量改進計劃，理論研究，專業組織的推薦做法，相關廠家推薦等，包括普遍接受的操作標準。

法規:具有強制執行能力的機構制定的條例及規范。

［1］Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.Management of Peripheral Intravascular Devices［J］.Best Practice Information Sheets，2008，12(5):1-4.

［2］Vriani T，Schouten JM，McConnell H，et al.Nursing best practice guideline shaping the future of nursing:Care and maintenance to reduce vascular access complications guideline supplement［M］.Toronto，Canada:Registered Nurses Association of Ontario，2008.

［3］Infusion Nurses Society［J］.Infusion nursing standards of practice J Infus Nurs，2011，34(1S):S16-S17.

外周靜脈置管的循證實踐測試題

1.短外周靜脈導管通常適用于治療時間少于________的輸液治療方案

A.1 d

B.3 d

C.1 d

D.2 d

E.3 d

2.中長外周靜脈導管通常適用于治療時間為________的輸液治療方案

A.少于1 周

B.1～4 周

C.1 個月以上

D.3 個月以上

E.6 個月以上

3.短外周靜脈導管留置時間一般不超過________d

A.2 d

B.3 d

C.5 d

D.7 d

E.10 d

4.中長外周靜脈導管留置時間平均為________d

A.5 d

B.7 d

C.10 d

D.13 d

E.30 天

5.以下靜脈不建議留置短外周靜脈導管的是

A.頭靜脈

B.貴要靜脈

C.正中靜脈

D.手背靜脈

E.腘靜脈

6.中長外周導管首選的穿刺區域是

A.手背

B.前臂

C.肘窩

D.足背

E.下肢

7.進行外周靜脈置管時，不正確的做法是

A.首次穿刺應盡量靠近上肢近心端

B.避免腕關節橈側直徑5cm 以內的區域

C.避免選擇下肢血管

D.避免選擇受損傷的血管

E.避免高活動度的部位

8.對于接受腋窩淋巴清掃的乳腺癌患者，外周靜脈置管時應注意

A.雙側上肢均可置管

B.首選健康手臂穿刺置管

C.首選患側手臂穿刺置管

D.首選雙側下肢穿刺置管

E.不可進行外周靜脈置管

9.對于外周靜脈置管時局部麻醉的使用，不正確的說法是

A.在綜合評估的基礎上使用

B.首選創傷小、風險小的藥物

C.嚴格遵循藥物使用說明

D.不主張為兒童使用局部麻醉

E.了解麻醉可致的不良反應

10.提高穿刺成功率的方法不包括

A.使用止血帶

B.讓患者反復握拳

C.局部冷敷注射部位

D.建立靜脈治療團隊

E.采用顯影技術

11.一般情況下，外周靜脈導管的沖洗和封管首選

A.不含防腐劑0.9%的生理鹽水

B.含防腐劑0.9%的生理鹽水

C.含有肝素的生理鹽水

D.5%的葡萄糖溶液

E.10%的葡萄糖溶液

12.一般情況下，外周靜脈置管的沖洗液最少用量為

A.管腔容量的1 倍

B.管腔容量的2 倍

C.管腔容量的3 倍

D.管腔容量的4 倍

E.管腔容量的5 倍

13.根據RNAO 的建議，靜脈置管抽血或用藥后應使用的沖管液體量至少為

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

14.根據RNAO 的建議，靜脈置管沖管時應選用的注射器為

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

15.根據RNAO 的建議，靜脈置管沖管時應采用的手法是

A.推注-暫停-暫停-暫停

B.推注-暫停-推注-暫停

C.推注-推注-暫停-暫停

D.推注-推注-推注-暫停

E.推注-推注-推注-推注

16.根據美國輸液協會的建議，敷貼的更換頻率為

A.每日更換

B.每隔1 天更換

C.每3 天更換

D.每周更換

E.除非污染、松脫，否則不建議常規更換

17.當敷貼污染、潮濕或者黏性降低時，應

A.立即更換

B.消毒后繼續使用

C.清潔后繼續使用

D.干燥后繼續使用

E.取下敷貼重新固定

18.根據美國輸液協會的建議，消毒導管與皮膚的連接部位時，首選

A.1%碘酊

B.2%碘酊

C.氯已定

D.碘伏

E.70%乙醇

19.為了預防導管相關性感染，短外周靜脈導管應每隔________更換

A.12～24 h

B.24～48 h

C.48～72 h

D.72～96 h

E.96～120 h

20.根據美國輸液協會的建議，持續輸注普通液體時，輸液裝置的更換頻率為

A.每隔24 小時

B.每隔36 小時

C.每隔48 小時

D.每隔72 小時

E.每隔96 小時

21.根據美國輸液協會的建議，間斷輸注血液制品時，輸液裝置的更換頻率為

A.每隔4 小時

B.每隔8 小時

C.每隔24 小時

D.每隔48 小時

E.每隔96 小時

22.當治療完成，不再需要使用靜脈置管時，應

A.保留1 d 后拔管

B.保留2 d 后拔管

C.立即拔管

D.保留3 d 后拔管

E.保留4 d 后拔管

23.當穿刺部位出現紅斑及疼痛或紅腫時，靜脈炎的級別為

A.0 級

B.1 級

C.2 級

D.3 級

E.4 級

24.當發生2 級靜脈炎時，以下處理措施不正確的是

A.暫不拔管，每班觀察

B.立即拔除導管

C.更換部位重新置管

D.觀察雙側穿刺點并記錄

E.采用必要的治療措施

25.以下何種材質的導管，在預防導管相關性感染方面效果更佳

A.聚乙烯

B.聚氯乙烯

C.聚丙烯

D.聚氨酯

E.鋼質