不同截石位改變速度及不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術患者的影響

馮建萍 桂波 張萍 李彤來 嚴麗潔 王靜云 孫杰 蔣秀紅

（江蘇省人民醫院婦幼分院手術室，江蘇 南京 210036）

不同截石位改變速度及不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術患者的影響

馮建萍 桂波 張萍 李彤來 嚴麗潔 王靜云 孫杰 蔣秀紅

（江蘇省人民醫院婦幼分院手術室，江蘇 南京 210036）

目的探討不同截石位改變速度、不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學和氣道峰壓的影響。方法將2012年2～8月在我院行婦科腹腔鏡手術的112例患者隨機分為四組。試驗組1：氣腹壓力11mmHg，變換體位速度大于30s；試驗組2：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度大于30s；試驗組3：氣腹壓力11mmHg，變換體位速度小于6s。對照組：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度小于6s。分別監測四組在建立氣腹前、建立氣腹后、改變體位后、拔除氣腹前、拔除氣腹后、恢復體位后不同時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、呼氣末CO2、氣道峰壓。結果與氣腹前相比，四組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓在氣腹后顯著增加，拔除氣腹或恢復截石位后逐漸恢復正常，其中試驗組增加幅度減少，試驗組之間差異無顯著意義。四組心率無顯著差異。四組呼氣末二氧化碳在氣腹后呈現增加趨勢，試驗組呼氣末二氧化碳在氣腹后增加程度減少，其中，試驗組1患者呼氣末二氧化碳無顯著變化。四組患者氣道峰壓在氣腹后顯著增加，各組之間差異無顯著意義。結論減慢術中變換體位的速度、在保證手術膨腹效果的基礎上降低氣腹的壓力，可減少對患者血流動力學的影響，降低氣道峰壓，有利于老年和伴有心肺疾患患者的康復。

變換體位 氣腹壓力 婦科腹腔鏡手術 護理

婦科腹腔鏡手術患者大多需放置截石位，手術過程中需在原截石位的基礎上變換手術體位為頭低足高截石位。在麻醉狀態下，變換手術體位可致血流動力學紊亂，易導致并發癥的發生。據報道［1］，術中二氧化碳流量不宜過高，維持腹內壓力為12～15mmHg，可根據患者的年齡、腹腔內壓力等調節。我們在保證膨腹效果、手術野暴露良好的情況下，將氣腹的壓力設定在11mmHg（±），再通過減慢體位變換的速度，來探討對血流動力學及呼吸參數的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2～8月在我院行婦科腹腔鏡手術的112例患者，其中，腹腔鏡下全子宮切除30例，腹腔鏡下次全子宮切除38例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除20例，經腹腔鏡盆腔粘連分離24例。采用美國麻醉醫師協會（ASA）體格情況評估分級［2］。研究對象納入標準：ASA分級Ⅳ級，無神經系統疾病及肢體功能障礙。患者平均年齡（33.3±7.2）歲，平均體重（53.8±5.8）kg，手術時間（2.05±0.31）h。將患者隨機分為四組，每組28例。四組患者在性別、年齡、手術時間上差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均在經口氣管插管全身麻醉及橈動脈穿刺有創測壓后擺放改良截石位［3］。放置腿架于患者髖關節平面，尾骨略超過手術床背板下緣，置患者大腿于腿架上，調整腿架，使其大腿與身體縱軸之間呈160°～170°，大腿與小腿縱軸之間呈150°～160°。臀下放置體位墊，雙下肢分開約80°～90°。左手放在擱手板上，外展＜90°，固定左手，包裹右手并固定于身體右側，放置肩托，加襯墊，松緊以插入一平手為宜。調整手術床，使其頭低腳高約20°～30°，背板抬高約10°～20°［4］。試驗組1：氣腹壓力減小，由原來的14mmHg減至11mmHg，減慢變換體位速度，由原來的6s變慢至最少30s；試驗組2：氣腹壓力14mmHg，減慢變換體位速度，由原來的6s變慢至最少30s；試驗組3：氣腹壓力減小，由原來的14mmHg減至11mmHg，變換體位速度6s。對照組：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度6s。

1.3 觀察指標 觀察四組患者在建立氣腹前、建立氣腹后、改變體位后、拔除氣腹前、拔除氣腹后、恢復體位后不同時間的SBP、DBP、MAP、HR、ETCO2、氣道峰壓相關參數。四組手術均由截石位轉換到頭低足高截石位，監測上述各項指標。四組患者均在全身麻醉意識喪失、生命體征穩定狀態下進行監測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差，采用雙因素方差分析進行統計分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 四組患者血流動力學指標比較 （mmHg）

表2 四組患者呼氣末二氧化碳比較 （mmHg）

表3 四組患者氣道壓力比較 （cmH2O）

結果提示：與氣腹前相比，四組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓在氣腹后顯著增加，拔除氣腹或恢復截石位后逐漸恢復正常（P＜0.05和P＜0.01），其中，試驗組增加幅度較少，試驗組之間差異無顯著意義。四組心率差異也無顯著意義。

四組呼氣末二氧化碳在氣腹后呈現增加趨勢，試驗組呼氣末二氧化碳在氣腹后增加程度減少，其中，試驗組1患者呼氣末二氧化碳無顯著變化。

四組患者氣道峰壓在氣腹后顯著增加，恢復體位后尚高于基礎值，各組之間差異無顯著意義。

3 討論

腹腔鏡下行婦科手術，患者由截石位改為頭低足高截石位時，由于雙下肢抬高，更多下肢血液回流到心臟，正常人由頭高位改為頭低位時，下肢的血容量可有600ml的差異［5］。心臟負荷增加，使患者的血壓升高；手術后由截石位轉換為平臥位時，體內部分血液進入擴張的下肢血管內，使有效循環減少，血壓下降，產生“自發的容量波動”［6－7］。我們的試驗也證明，兩組患者在體位改變前后所測量的指標均發生了明顯的變化，說明體位的改變對于血流動力學有明顯的影響。

全身麻醉患者由于交感神經不同程度的阻滯，肌肉松弛無力，使心血管系統的自身調節能力明顯降低，帶動血流的改變［8］，尤其是患者在截石位和平臥位之間相互轉變時更為明顯。如血管舒張、有效血容量相對不足、神經反射抑制、心肌收縮的抑制等，如果突然改變體位，則可引起急性循環功能代償不全，表現為血壓驟然降低、心率明顯減慢，嚴重者可發生心搏驟停［5］。本研究示，建立氣腹和改變體位后MAP、SBP、DBP與建立氣腹前、改變體位前比較差異有顯著意義。試驗組MAP、SBP、DBP的變化較對照組平緩。而在實際臨床工作中，對于術中變換手術體位的速度關注不夠。從我們觀察的結果來看，調整體位的速度控制在30s，能夠顯著減少體位改變對血流動力學造成的波動，對老年患者和具有心肺疾病的患者具有保護作用。

ETCO2不僅是肺通氣效率的指標，亦可為循環功能及兩者間的關系提供參考，已成為麻醉手術病人和重癥病人的重要監測指標之一。我們研究發現，雖然四組患者在氣腹形成后ETCO2呈現增加的趨勢，氣腹消除后ETCO2開始下降，試驗組低二氧化碳氣腹（11mmHg）ETCO2增加幅度減少，減輕了高二氧化碳血癥對病人的干擾，特別是對預計長時間的氣腹手術來說更有意義。在臨床工作中，往往因為漏氣、流量小、充氣慢等原因，手術野暴露不理想，而要求增加氣腹壓力是不安全的，需謹慎。頭低臀高位及CO2氣腹引起的腹腔壓力增高，可增加胃腸道返流的危險。當患者處于頭低臀高位時 ，由于盆腔內臟器倒向頭側 ，其重力和氣腹的協同作用造成膈肌壓力增加，影響肺功能 ，使肺順應性降低、CO2蓄積 ，導致低氧血癥和高碳酸血癥，引起心律失常。另外，我們在實驗中并沒有發現低二氧化碳氣腹對手術操作造成任何不利影響。

氣道峰壓是呼吸機正壓通氣時氣道內壓力的最高值，與氣道損傷有直接相關，高氣道峰壓的患者呼吸系統損傷發生的比例明顯增高。本實驗中四組患者在氣腹后氣道峰壓顯著增加，氣腹解除后氣道峰壓降低，但組間差異無顯著意義。從結果中可以看出，所有患者的氣道壓力在13cmH2O以上，二氧化碳氣腹壓力在11mmHg和14mmHg對胸腔內壓和橫膈抬高的程度無顯著影響，可能是對氣道峰壓影響不大的原因。另外，體位擺放速度亦不能影響橫膈位置和胸腔內壓力，從體位擺放的具體角度才可能影響橫膈位置和胸腔內壓力，而我們在實驗設計中統一了體位擺放的具體角度，盡可能排除了體位角度對循環和氣道壓力的影響。

總之，11mmHg的二氧化碳氣腹壓力合并30s內的截石位改變速度，可以明顯減少對患者呼吸、循環和呼吸末二氧化碳的影響，對老年患者、心肺疾病的患者具有保護作用。在不影響手術進程、腹腔鏡氣腹效果的情況下，盡量減慢手術中變換體位的速度，設定低限的氣腹壓力；同時，加強觀察，與麻醉醫生密切配合，能減少或避免對手術患者產生不良影響。

［1］陶愛琴，何花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃的手術配合［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（17）：2210.

［2］Saklad M.Grading of Patients for surgical procedurer［J］.Anesthesiology，1941，2：281－284.

［3］Wilson M，Ramage L，Yoong W，Swinhoe J.Femoral neuropathy after vaginal surgery：a complication of the lithotomy position［J］.J Obstet Gynaecol.2011，31（1）：90－91.

［4］Krarup PM，Rawashdeh YF.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position［J］.Ugeskr Laeger.2008，170：1539－1543.

［5］鄭素婷.費曉鶯，霍利民.截石位手術病人改變體位對血壓的影響［J］.護理研究，2008，22（7）：1857.

［6］孫萍，劉俊茹，張宇星，等.直腸癌經腹前切除手術中體位改變對血流動力學的影響［J］.中華護理雜志，2011，46（5）：481.

［7］王方，鄭君，蘇蘭若.兩種護理干預措施對老年截石位手術病人血壓變化的影響［J］.護理研究，2010，24（8）：1984－1985.

［8］馬靜，古巧月.膀胱截石位術后下肢擺放方法對老年直腸癌患者血液動力學的影響［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：848.

Feng Jianping，Gui Bo，Zhang Ping，etc

（Operatingroom，WomenandChildrenBranchofJiangsuProvincialPeople＇sHospital，Nanjing210036）

Objective To investigate effect on hemodynamics and peak airway pressure for gynecological laparoscopic patients by various patient disposition speeds and various CO2pneumoperitoneum pressures.Method 112gynecological patients underwent laparoscopic surgeries from February 2012to August 2012in our hospital were randomly divided into 4groups according to various pneumoperitoneum pressures and various duration of patient posture changing.Group 1：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 2：the pneumoperitoneum pressure was 14mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 3：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.Control group：pneumoperitoneum was 14mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.The hemodynamics，peak air way pressure，end tidal CO2were recorded before and after peumoperitoneum，post－Trendelenburg position，1mins before and after peumoperitoneum，during lithotomy position recovered from Trendelenburg position.Result SBP，DBP and MAP increased after the onset of peumoperitoneum and did not decreased until the end of peumoperitoneum or recovery of patients trendelenburg position in the four groups with lower significance in the experimental groups.There was no difference in HR in the four groups.The end tidal CO2increased after the onset of peumoperitoneum in the four groups with lower significancently in the experimental groups.The peak air way pressure increased after the onset of peumoperitoneum without difference among the groups.Conclusion The hemodynamics will be stable and peak air way pressure will be decreased in decreased peumoperitoneum pressure and（or）slower trendelenburg position changing.It is beneficial for the aged patients and those patients with cardiovascular or pulmonary disease.

Posture changing Pneumoperitoneum pressure Gynecological laparoscopic surgery Nursing

R472，R473.71

A

1002－6975（2013）05－0396－04

國家臨床重點專科建設資助項目（編號：2100299）

馮建萍（1965－），女，江蘇鹽城，護士長，主任護師，碩導，研究方向：手術室護理

蔣秀紅

2012－12－12）