Ti/Ttot和f/VT對COPD機械通氣患者撤機的指導作用

西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科 （西安710004） 孫師元 潘龍飛 萬 林 陳爾秀

在EICU臨床醫生面臨最大難題是機械通氣患者的撤機時機［1］，本研究檢測了EICU室43例慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者Ti/Ttot（吸氣時間分數）和f/VT（淺快呼吸指數）并與常規指標潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、VE（每分鐘通氣量）及 MIP（最大吸氣壓）比較，以探討其在COPD機械通氣患者撤機中指導意義。

資料和方法

1 一般資料 選擇2009年3月至2011年12月EICU室收治43例COPD呼吸機治療患者，上機時間均＞72h，平均上機時間為6．4d；其中男32例，女11例；年齡57～84歲，平均年齡67±8歲，采取仰臥位經口氣管內插管（內徑為7．5～8．0 mm）或者氣管切開，且體位均為臥位頭高15±5℃之間，心電監護儀（GESolar－800）進行24h持續監護心電、血壓、血氧飽和度等生命體征。呼吸機：Drager－Evita XL型，模式為同步間隙指令通氣＋呼吸末正壓（SI MV＋PEEP），呼吸頻率（f）5～18次·min－1。根據臨床癥狀，生命體征，在治療中PEEP值由2c m H2O逐漸增加為8c m H2O。在撤機前連查2次血氣分析，其值：p H 7．35～7．45，Pa O2＞50 mmHg，PaCO2＜40 mm Hg，具備臨床撤機條件。

2 方 法 撤機條件根據2006年中華醫學會重癥醫學分會指南，包括氧和充分（Fi O2≤0．4時PO2≥60 mm Hg；PEEP≤5c m H2O；氧合指數PO2/Fi O2≥300），心血管系統穩定：HR≤140次·min－1；血壓穩定未使用血管活性藥物，體溫＜38℃，Hb≥80～100g/L，氣道通暢，咳嗽有力，在機械通氣條件下無二氧化碳潴留，PCO2均于正常水平。撤機模式：持續氣道正壓（CPAP）＋PEEP。取30次呼吸周期的平均值，在自主呼吸試驗開始時測定RR、VT、VE，并計算Ti/Ttot值和f/VT值，取得病人的配合，測定MIP，測定3次取其平均值。

3 統計學方法 使用SPSS13．0軟件，所有計量資料以均數±標準差（）表示，進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

43例患者，撤機成功組28例，Ti/Ttot 0．31±0．03，f/VT 92±12bp m/L；撤機失敗組15例，Ti/Ttot 0．38±0．01，f/VT 104±9bp m/L。兩組常規指標和Ti/Ttot、f/VT的關系見附表。

附表 兩組各項常規指標與Ti/Ttot、f/VT關系

討 論

呼吸機在EICU作為危重患者搶救手段之一，但準確判斷撤離呼吸機（簡稱撤機）時機仍較困難，因此，把握撤機最佳時機就尤為重要。撤機時間過早，患者自主呼吸能力未能滿足，易出現病情再度惡化，導致撤機時間延長或困難，甚至可能危及生命。撤機時間過晚，易出現二重感染，呼吸機相關并發癥，既增加了患者生理及心理負擔，又增加患者經濟負擔［2］。目前臨床上未形成統一撤機金標準，可借鑒參數很多，但實際意義和判斷準確性很不一致，存在較大主觀隨意性，多是臨床經驗和已證明可靠的呼吸生理指標，但缺乏統計學數據，無法全面地反映患者自主呼吸功能，未有類似于“指南”的統一性意見［3］。Ti/Ttot、f/VT、測定簡單、無創、無需病人配合，不造成病人痛苦。Yang和Tobin于1991年提出了淺快呼吸指數的概念，即呼吸頻率與潮氣量之比（f/VT），他們發現在Tpiece T試驗1 min時以f/VT≤105 bp m/L為標準，能較準確地指導撤機［4］。研究結果其敏感性為97%，特異性為64%。Ti/Ttot作為反映呼吸肌生理泵能力指標，但臨床上沒有統一認可臨界值，從本組實驗結果數值看，Ti/Ttot值越小，撤機成功率越高。當Ti/Ttot值＞0．36時撤機成功率幾乎不成功。兩組患者常規指標：RR、VT 相互比較無顯著差異，而 Ti/Ttot、f/VT、VE、MIP均存在顯著性差異。本組COPD撤機失敗率65．12%，而其中關于機械通氣時間部分與Luhr o等研究結果相符，并且國外相關Ti/Ttot值、f/VT研究結果相符，間接證實了Ti/Ttot值、f/VT對預測撤機有臨床價值。另外從本次研究統計學分析結果發現，Ti/Ttot、f/V 值都不是絕對的，這可能與患者年齡、病程長短及基礎疾病有關。COPD多發于高齡人群，常伴有其他基礎病，病程長短不一，即使目前臨床驗證行之有效的撤機方案和撤機指標，仍有一定局限性。但從其結果不難發現：患者呼吸機泵能力參數能較好作為呼吸機撤離指標，雖然不是很敏感指標，但對于急危重臨床工作還是很有必要的，也有著重要臨床價值的。同時要求急危重臨床醫生在搶救過稱中，盡早控制原發病，減少相關并發癥，恢復患者內環境穩定，使之呼吸生理功能恢復到可以應對撤機的臨床需要。

總之，Ti/Ttot、f/VT參數，對患者撤機成功與否具有一定臨床意義，但不能預測于呼吸機撤機，只是作為目前撤機參考方案的一種補充和完善，需要和其他撤機參數進行聯合使用，最大限度提高撤機成功與否的預測性。

［1］Teixeira C，Teixerira PJ，de Leon PP，et al．Wor k of breathing during sueeessf ul Spontaneous breathing trial［J］．J Crit Care，2009，30：12－13．

［2］陳天君，Thar kur A，陽 甜，等．支氣管肺泡灌洗和自主呼吸試驗在慢性阻塞性肺疾病機械通氣中的作用［J］．陜西醫學雜志，2012，41（6）：669－671．

［3］池麗莊，吳恒義．呼吸機撤機指數在呼吸科危重病的應用［J］．中國現代臨床醫學，2004，2（3）：30－31．

［4］孫師元，杜立峰，黨曉燕．淺快呼吸指數和呼吸功對撤機指導作用［J］．山西醫科大學學報，2006，37（7）：730－731．