圍手術期患者219例抗菌藥物的應用調查

西安交通大學醫學院 （西安710061） 劉志燕 劉順智 馬小安 莊貴華

目前抗菌藥物的不合理應用已成為公共衛生領域的重要問題，其中圍手術期抗菌藥物的不合理應用現象尤為嚴重，給患者帶來很多不良反應，導致細菌耐藥

日趨嚴重，降低了臨床療效，加重了患者的經濟負擔，造成了醫療資源的大量浪費。本文隨機抽取3所三級甲等醫院圍手術期住院病歷，進行調查，分析圍手術期抗菌藥物的使用狀況和存在問題。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機抽樣方法，通過選取2010年7月至2011年6月，3所三甲醫院住院患者確診為膽囊結石伴慢性膽囊炎（術后）、剖宮產（術后）的出院病歷，每個病種分別抽取40例患者，每家醫院80份，共240份，進行篩選復核，實際有效病歷219例。男56例，女163例，平均年齡40．40±16．17（21～85）歲，平均住院日8．22±3．88（1～25）d。

2 調查方法 按預先設計好的調查登記表格規范填寫，然后進行統計。調查內容包括：姓名、性別、年齡、科室、出院診斷、出院轉歸、住院天數、抗菌藥物費用、總藥費、總住院費用，是否使用抗菌藥物及使用品種、給藥途徑、用藥天數、總用藥量、藥物使用目的、是否聯合用藥、是否做藥敏、是否按藥敏用藥等。

3 統計學處理 采用雙輸法保證數據錄入的準確性，用SPSS11．0進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 抗菌藥物的聯合應用 見表1。3所醫院圍手術期抗菌藥物使用者中，聯合用藥中單聯分別為47、16、5例，各占61．84%、21．62%、7．25%，差異有統計學意義（χ2＝19．707，P＜0．001）；二聯分別為29、58、64例，各占38．16%、78．38%、92．75%，差異有統計學意義（χ2＝19．707，P＜0．001）；三聯以上均為0。

表1 各醫院抗菌藥物聯用例數及例率

2 抗菌藥物使用時機 見表2。①初次用藥時間：術前0．5～2h用藥者分別為22、54、50例，使用率分別是28．95%、72．97%、72．46%，差異有統計學意義（χ2＝38．934，P＜0．001）；麻醉誘導時用藥者分別是8、7、0例，使用率分別是10．52%、9．46%、0%，差異有統計學意義（χ2＝7．474，P＜0．05）；術后24～48h開始用藥者分別是46、13、19例，分別占60．53%、17．57%、27．54%，差異有統計學意義（χ2＝39．329，P＜0．001）；②術后平均用藥時間：3所醫院分別是5．37、6．92、5．70d，差異無統計學意義（F＝1．635，P＞0．05）。

表2 抗菌藥物使用時機

3 抗菌藥物使用種類 見表3。使用的抗菌素中，甲醫院以頭孢三代、硝基咪唑類、頭孢二代排前三位，使用率分別是26．09%、25．22%、20．87%，乙醫院排前三位是青霉素類、硝基咪唑類、頭孢二代，使用率分別是41．67%、34．09%、8．33%；丙醫院前第三位是硝基咪唑類、頭孢三代、頭孢二代；使用率分別為42．76%、29．66%、8．97%。其中，三所醫院在青霉素類、頭孢類（一代、二代、三代、四代）、其他B內酰胺類、硝基咪唑類、使用率的差異均有統計學意義（P＜0．05）。

表3 圍手術期抗菌藥物使用種類

4 抗菌藥物費用占總藥費比例、使用強度 見表4。三所醫院膽結石手術抗菌藥物費用占總藥費分別是50．47%、47．38%、51．78%，抗菌藥物使用強度分別為65．11%、62．11%、61．99%，剖宮產抗菌藥物費用占總藥費分別是56．71%、52．39%、72．07%，抗菌藥物使用強度分別為8．47、286．12、9，43。

表4 抗菌藥物費用比例及使用強度

討 論

1 聯合用藥 抗菌藥物聯合使用的目的是利用藥物間的協同作用減少用藥劑量和提高治療效果，從而減少或降低藥物的毒性及不良反應，延遲和減少細菌耐藥性的產生［1］。本研究乙、丙醫院聯合用藥高達78．32%、92．75%，以膽結石術后為主，明顯存在聯合用藥范圍過大，應引起醫院高度重視，加強臨床醫師對圍手術期預防應用抗菌藥物知識的學習。

2 預防性使用抗茵藥物的用藥時機 合理預防性使用抗菌藥物的最佳時間選擇應在術前0．5～2h或麻醉開始時，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，否則手術切口有被細菌侵入引起感染的危險［2］。本次調查3所醫院，術前0．5～2h使用抗菌藥物者分別占39．47%、82．43%、72．46% （P＜0．05），差異有統計學意義。說明大部分臨床醫師對手術患者用藥時機問題的掌握比較到位，甲醫院需加強這方面的學習和管理。

3 術后預防性使用抗菌藥物的時間 本調查均選取II類手術切口，預防性使用抗菌藥物的時間應＜48h。但調查顯示，3所醫院術后預防性使用抗茵藥物的時間平均6d，長時間預防性使用抗菌藥物無益而有害，會導致藥物不良反應和細菌耐藥性出現［3］，以及患者經濟負擔加重，應引起醫院和臨床醫師高度關注和重視。

4 預防性用藥種類 作為外科預防性使用抗菌藥物的要求是：安全有效，宜選殺菌劑；不良反應少；給藥方便；能滲入可能發生感染的組織；價格較為便宜。原則上不宜將新型抗菌藥物用于預防，以免出現耐藥性［4］。本次調查發現預防性用藥種類中，甲丙兩家醫院頭胞二代、三代類藥物占了多數，說明預防用藥檔次過高，很不合理，不僅增加藥費，而且極易誘導產生耐藥菌株，醫院應加強管理，指導臨床醫師選擇價廉、高效的抗菌藥物。另外調查顯示硝基咪唑類應用較多，與聯合用藥較多有關。

5 抗菌藥物費用及使用強度 三家醫院圍手術期抗菌藥物費用均超過衛生部規定的40%，使用強度均超過40DDD，說明存在預防用藥不合理問題，用藥過度的問題，應引起醫院和相關科室高度重視，及早整治。

通過調查，三家醫院圍手術期預防抗菌藥物存在諸多問題，應引起醫院管理者高度重視，加強管理，深入開展合理用藥培訓：不合理用藥最重要的原因之一是醫師用藥知識的不足［5］。醫院定期開展合理用藥的專家講座和專題討論會，向醫務人員特別是臨床醫師進行圍手術期抗菌藥物的藥物選擇、給藥時機、用藥療程、預防用藥指征等知識的培訓；掌握預防應用的原則，要根據手術類型常見致病菌與抗菌藥物的抗菌譜及手術部位與抗菌藥物組織濃度分布特點，選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應少、耐藥菌株少并具有適當的價格效益比的藥物，盡可能縮短應用時間，縮小聯合用藥比例，提高手術患者抗菌藥物的合理使用［6］，降低費用。

［1］汪 峰，黃萬象．感染病合理用藥［M］．北京：人民衛生出版社，2004：89－90．

［2］盧 靜，徐 珽，樊新星，等．1268例圍手術期抗菌藥物應用的調查分析［J］．華西醫學，2008，23（1）：63－65．

［3］鄭曉燕，陰楨宏，王 超，等．北京4所醫院手術患者抗菌藥物應用調查分析［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18（2）：242－245．

［4］殷凱生，殷民生．實用抗感染藥物手冊［M］．北京：人民衛生出版社，2001：616－617．

［5］Ozgun H，Ertugr ul BM，Soyder A，et al．Peri－operative antibioticprophylaxis：adherence to guidelines and effects of educational intervention［J］．Int J Surg，2010，8（2）：159－163．

［6］Maor Y，Raz M，Rubinstein E，et al．Changing parents＇opinions regar ding antibiotic use in pri mar y care［J］．Eur J Pediatr，2011，170（3）：359－364．