住院擇期手術(shù)患者安全需求的質(zhì)性研究

李 娜 周 立

2011年衛(wèi)生部下發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要建立手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，能定期評價(jià)，并要求持續(xù)改進(jìn)［1］。據(jù)2010年衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)人數(shù)由2000年的30.34 萬增至2010年的89.79 萬人［2］。隨著國家2002年4月4 號頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以來，護(hù)理過程中的危險(xiǎn)因素越來越受到重視，同時(shí)患者就醫(yī)權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)，對醫(yī)療、護(hù)理安全的要求及法律觀念、經(jīng)濟(jì)意識(shí)和自我權(quán)益觀念也不斷提升，對護(hù)理安全與質(zhì)量工作的要求日趨嚴(yán)格。筆者采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討住院擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期的安全需求，以期更好地為臨床護(hù)理工作者開展以患者為中心的整體護(hù)理，滿足患者需求提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選擇2012年4～6月上海市某三級甲等醫(yī)院15 例住院擇期手術(shù)術(shù)后患者，男8 例，女7 例。年齡28～60 歲。病情平穩(wěn)、意識(shí)清醒、思維清晰、可用普通話交流，自愿參加本研究。研究樣本量的確定遵循質(zhì)性訪談的原則，以資料達(dá)到飽和，分析不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［3］。15 例患者的一般情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，以現(xiàn)實(shí)情景和隱含在情景下的涵義為基礎(chǔ)，分析某種特定現(xiàn)象中的內(nèi)在成分和外在成分，把其中的重要要素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)系。

1.2.1 資料的收集方法 采用深度訪談法收集資料，在自然的場景下進(jìn)行，包括患者所在的病房以及不被打擾的安靜房間，征得患者同意做現(xiàn)場筆錄和錄音。訪談前研究者向研究對象介紹本研究的目的和意義，取得患者的信任和配合，同時(shí)簽署知情同意書。訪談時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并向患者承諾，此次訪談和問卷的資料都將保密，用編碼代替姓名，以消除患者的顧慮，確保研究結(jié)果的信度與效度。主要的研究工具是自行設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。提綱中主要問題有:您對手術(shù)安全是怎么理解的，手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后你分別有哪些安全需求，您對圍手術(shù)期的護(hù)理安全工作滿意嗎，您認(rèn)為還可以在哪些地方進(jìn)行改善等。引導(dǎo)研究對象自由描述關(guān)于主題的一切看法和體會(huì)，并根據(jù)研究對象的回答逐步深入，縮小問題的范圍，時(shí)間為0.5～1 h。

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后即播放錄音，將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字稿。將每位患者視為1 個(gè)個(gè)案，按照N1～N15 依次給每位受訪者的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔，然后反復(fù)閱讀所形成的文字資料，逐字逐句分析其含義并進(jìn)行分類整理，回憶訪談時(shí)的情形并反復(fù)聽取錄音。通過對資料細(xì)致的分析和推理，發(fā)現(xiàn)每位患者經(jīng)歷手術(shù)時(shí)的安全需求有所不同，但也有其共性部分，研究者將這些共性部分歸納成主題。

2 結(jié) 果

共獲得4 個(gè)主題，即對手術(shù)室環(huán)境安全的需求、對護(hù)理人員技術(shù)安全的需求、心理安全的需求、身體照護(hù)安全的需求。

2.1 對手術(shù)室環(huán)境安全的需求 手術(shù)室是醫(yī)院感染的高危科室之一，絕大多數(shù)術(shù)后感染均可溯源于手術(shù)環(huán)境，在此過程中，落入手術(shù)區(qū)域中的細(xì)菌是主要因素［4］。因此，合格而穩(wěn)定的術(shù)中室內(nèi)空氣環(huán)境質(zhì)量對于降低手術(shù)感染發(fā)生率，保證手術(shù)效果，以及患者術(shù)后的順利康復(fù)都有重要意義。個(gè)案6是位在全麻下行胃大部切除術(shù)(畢氏Ⅰ式) 術(shù)后恢復(fù)的癌癥患者，講述:“我是第一次進(jìn)手術(shù)室，覺得很恐懼，萬一有什么不干凈的東西掉到我的身體里感染了，我這手術(shù)就白做了。”手術(shù)室的噪聲也是手術(shù)室環(huán)境中常見的危險(xiǎn)因素，術(shù)中連續(xù)性噪聲來自麻醉呼吸機(jī)、吸引器以及層流手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的噪聲等，間斷性噪聲來自高頻電刀、電鋸、監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警噪聲等。個(gè)案1 是位小學(xué)老師，在局麻下行乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的女性患者，訪談過程中她向研究者說:“我躺在手術(shù)床上的時(shí)候，就一直聽到耳邊嗡嗡的響，特別刺耳，搞得我頭好痛啊。”

2.2 對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)安全的需求 技術(shù)安全主要指由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)欠缺或協(xié)作能力不高等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成的威脅。特別是隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目大量引進(jìn)與開發(fā)，護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多，不僅對護(hù)理人員形成較大的工作壓力，而且導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)方面風(fēng)險(xiǎn)加大，影響護(hù)理安全［5］。個(gè)案5: “我之前聽親戚朋友介紹，XX 主任做這方面手術(shù)是權(quán)威，讓他做我放心。”個(gè)案13:“躺在手術(shù)臺(tái)上的那一瞬間，我感覺將自己的生命都交給了醫(yī)師和護(hù)士。”

2.3 心理安全的需求 術(shù)前為患者提供心理支持可提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量及成功率，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證患者的手術(shù)安全［6］。個(gè)案10: “我就害怕打了麻醉，一覺醒不過來啊，家里上有老，下有小的，怎么好啊。”個(gè)案8: “我做手術(shù)的時(shí)候，手術(shù)室的護(hù)士很關(guān)心我、安慰我，和我聊聊家常，還真沒怎么感覺緊張。”

2.4 身體照護(hù)安全的需求

2.4.1 疼痛的管理 術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，是多種因素綜合作用的結(jié)果［8］。約75%的患者術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后第1 d 50%的患者會(huì)有重度疼痛感［8］。15 例訪談對象都講到了術(shù)后疼痛的問題，大都認(rèn)為術(shù)后疼痛是必然的，只是希望能夠“不要那么疼”。個(gè)案2:“我記得做完手術(shù)剛被(麻醉師) 叫醒的時(shí)候，一點(diǎn)感覺都沒有，整個(gè)人輕飄飄的，不知道在哪里? 再后來就很疼，手術(shù)后的那天晚上我一夜都沒有睡好。”個(gè)案3: “決定做手術(shù)那幾天，想想要在身上開一刀，還沒做手術(shù)都覺得疼。”個(gè)案15:“自己以前是護(hù)士，有一定的心理準(zhǔn)備，但最后疼的還是哭了，還好有丈夫陪在身邊。”個(gè)案13 的女兒:“我爸爸手術(shù)后的那個(gè)晚上，他一直咬著牙，痛又忍著，我一直在床邊握著他的手，才慢慢平復(fù)過來”。

2.4.2 淺低體溫的保護(hù) 圍手術(shù)期低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象，其發(fā)生率為50%～70%，是外科手術(shù)和麻醉期常見的并發(fā)癥［9］。參加訪談的患者都提到了術(shù)中保暖的問題。個(gè)案11:“手術(shù)醒來覺得手腳冰涼，渾身都在發(fā)抖，怎么都控制不住。”個(gè)案12:“手術(shù)時(shí)看著無影燈，周圍不停地有人影晃動(dòng)，又冷又怕，我好想哭。”

3 討 論

3.1 手術(shù)室環(huán)境安全至關(guān)重要 手術(shù)室是一個(gè)特殊的手術(shù)環(huán)境，是集手術(shù)、搶救、治療、檢查于一體的場所，如何有效地避免手術(shù)室環(huán)境中的危險(xiǎn)因素是保障圍術(shù)期患者安全工作的重點(diǎn)。手術(shù)室工作環(huán)境中常見的危險(xiǎn)因素主要包括噪聲、壓縮氣筒、空氣污染、手術(shù)室的人員及物品安全等。盡管現(xiàn)代潔凈手術(shù)室的空氣通過凈化空調(diào)系統(tǒng)完成的，但全身麻醉中使用的吸入性、揮發(fā)性麻醉劑，腹腔鏡手術(shù)中使用的CO2、高頻電刀或氬氣刀產(chǎn)生的煙霧、關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用骨水泥的異味等，均會(huì)對人體產(chǎn)生一定的潛在危害，此外，手術(shù)室環(huán)境的安全還包含了一些突發(fā)狀況的應(yīng)對、放射線的暴露等方面。因此，手術(shù)室應(yīng)布局合理，分區(qū)明確，符合感染控制要求。手術(shù)間設(shè)有層流裝置，中心供氧及中心吸引設(shè)施，體現(xiàn)舒適的手術(shù)環(huán)境，降低手術(shù)感染率，提高手術(shù)質(zhì)量以保證患者安全需求。

3.2 圍術(shù)期的技術(shù)安全是保障患者安全的基礎(chǔ) 綜合性醫(yī)院外科和手術(shù)室工作的護(hù)理人員認(rèn)為給藥和病情觀察相關(guān)的內(nèi)容是圍手術(shù)期的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目。此外，術(shù)中還需重點(diǎn)關(guān)注物品準(zhǔn)備、查對、輸血、引流管理及病理標(biāo)本管理;術(shù)后還應(yīng)關(guān)注輸血查對和一些專科護(hù)理項(xiàng)目。因此，技術(shù)安全是保障患者安全的基礎(chǔ)。

3.3 重視人文關(guān)懷 根據(jù)患者身體、心理、社會(huì)、文化、精神、發(fā)展等方面狀況提供適合個(gè)體健康需要的身心護(hù)理。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們對疾病護(hù)理的認(rèn)識(shí)已經(jīng)不是簡單的停留在護(hù)理技術(shù)的高低，而是更注重心理、社會(huì)、情感等方面的護(hù)理，這就要求護(hù)理人員不但有嫻熟的專業(yè)技術(shù)，而且要對患者及其家屬進(jìn)行進(jìn)一步的了解和評估，在護(hù)患之間做到積極的互動(dòng)。我國學(xué)者彭南海等［10］指出，圍手術(shù)期護(hù)理是從患者的整體來考慮，包含患者的生理、社會(huì)、環(huán)境對疾病影響的轉(zhuǎn)歸因素，患者對手術(shù)需求與精神準(zhǔn)備的護(hù)理需求、特殊情況的護(hù)理以及手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等，有了這些才能確保患者度過圍手術(shù)期，取得手術(shù)成功。

3.4 加強(qiáng)對患者身體的安全照護(hù) 人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常認(rèn)為中心體溫設(shè)定在37 ℃，臨床上認(rèn)為中心溫度34～36 ℃為輕度低體溫，低于34 ℃時(shí)為中度低體溫［11］。國外文獻(xiàn)報(bào)道，患者手術(shù)中淺低溫的發(fā)生率為50%～70%。術(shù)中淺低溫可造成術(shù)中、術(shù)后凝血功能障礙，免疫力減低，麻醉蘇醒時(shí)間延長、傷口感染等［12］。因此，圍術(shù)期體溫的保護(hù)非常重要，采取各種切實(shí)有效的護(hù)理措施，注意保持患者體溫。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版) 》的通知［EB/OL］. (2011 -12 -23) ［2012 -9 -18］. http: //www. moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/ mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm

［2］ 上海市衛(wèi)生局.2010年上海市衛(wèi)生數(shù)據(jù)［EB/OL］.(2010-3-25)［2011-12-20］.http: //wsj.sh. gov.cn /web site/b/53088.shtml.

［3］ 胡 雁.質(zhì)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(11) :964 -966.

［4］ 申正義，田德英主編. 醫(yī)院感染病學(xué)［M］. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2007:1636 -1647.

［5］ 白曉霞，李福宣.老年患者手術(shù)中保暖對切口愈合的影響［J］.臨床護(hù)理雜志，2008，7(4) :17 -18.

［6］ 張?jiān)旅?對術(shù)前患者提供心理支持的研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，9:4449 -4450.

［7］ 田麗娟，晏馥霞.心血管手術(shù)后急性疼痛治療研究進(jìn)展［J］. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇學(xué)雜志，2011，32(6) :751 -754.

［8］ 葉文琴，朱建英主編. 現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:4.

［9］ Yatabe T，Yokoyama M. Preoperative fluid management contributes to the prevention of intraoperative hypothermia［J］.Masui，2011，60(7) :824 -829.

［10］ 彭南海，杜益平.圍手術(shù)期護(hù)理理念、內(nèi)涵和進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(1) :5 -6.

［11］ 周亞昭. 手術(shù)中低體溫的原因及護(hù)理對策［J］. 護(hù)理與康復(fù)，2003，2(6) :355 -356.

［12］ Winkler M，Akca O，Birkenberg B，et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty［J］.Anesth Analg，2000，91(4) :978 -984.