注射低分子肝素鈣后按壓與否對皮下出血的影響

龍 艷 陳柳因

龍艷:女，本科，護師

低分子肝素鈣作為抗凝的常用藥物，治療效果顯著，臨床使用廣泛。作為抗凝藥物，其半衰期長，藥物副作用小，但注射部位及周圍易出現皮下出血，甚至皮下血腫，引起局部疼痛，導致患者的自我形象紊亂、焦慮甚至影響自身疾病的恢復，有時還會因皮下出血的疼痛而引發醫療糾紛。如何在臨床護理操作中為患者提供安全有效、簡單易行的減少皮下淤血的給藥方法是護理人員的責任，也是患者的要求。低分子肝素鈣說明書針對注射方法做出了詳細說明，現臨床工作中此方法已被廣泛采用，但鑒于說明書中并沒有對注射后按壓與否、按壓多長時間等做出說明，故不能明確注射后造成的皮下出血是否與按壓相關。近年來有學者研究得到以下結論:一是皮下注射低分子肝素鈣后不按壓可有效避免皮下出血［1］;二是局部壓迫時間大于或等于10 min，可有效減少皮下出血及淤血［2，3］。這兩種大相徑庭的觀點在給我們指導工作的同時也為我們的工作帶來了新的困惑，究竟是按壓10 min好，還是不按壓更能減少皮下出血的發生。低分子肝素鈣作為各大醫院的常用抗凝藥，注射后是否按壓在不同科室及不同醫院都未統一。為探討哪種方法更能減少皮下淤血的程度，我們進行了臨床自身對照試驗。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6～9月于我院心內科接受低分子肝素鈣注射治療的患者62 例。男33 例，女29 例。試驗對象選擇標準:(1)年齡、性別不限，試驗前檢測凝血六項和血常規正常。(2) 首次接受低分子肝素鈣治療且皮膚完好者。(3) 自愿參與本研究。排除標準: 合并身體其他部位有出血或有可能造成皮下淤血者。將62 例接受低分子肝素鈣治療的患者以自身肚臍為界，劃分為右側試驗側和左側對照側，患者兩側皮膚均無感染、膿皰。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 低分子肝素鈣(0.4 ml:4100AXaIU) 按其說明書的注射方法，即選擇臍周距離臍二橫指處正常皮膚(無淤斑、硬結) ，原則左右交替，進針處相距＞2 cm。注射時囑患者平臥于床上，用示指與拇指捏起皮膚，不排氣使氣泡在上，垂直進針，注射時使皮膚一直處于捏起狀態直至注射完畢，按原進針角度拔針。

1.2.2 試驗方法 自身對照試驗，每日注射1 次者均選在8∶15左右(本次試驗中共13 例為每日注射1 次) ，49 例間隔12 h每日注射2 次，共計264 次。為避免操作者的技術水平和注射方法對皮下淤血的出現產生影響，所有患者均由操作技術熟練規范的護士使用相同的注射方法完成注射給藥。所有患者注射完后試驗側(其右側) 直接拔針囑患者勿揉，勿壓，衣褲寬松使臍周及注射部位不受壓。對照側(即左側) 拔針后用兩棉簽輕壓10～15 min，使棉簽下陷約1 cm。

1.3 評價方法 (1) 皮下出血面積評估:由1 名護士每12 h用軟尺測量并記錄試驗側與對照側最大的皮下出血直徑，以測得的直徑數值記分。如: 皮下出血直徑為13 mm 則記13分。(2) 注射后疼痛評估。采用視覺模擬量表評分法(visual analogue scales，VAS) ，使用一刻度尺，其一面畫有箭頭，表示自左向右疼痛越來越明顯，另一面刻有數字0～10 與箭頭對應。每12 h 由患者對著箭頭面自我報告兩側最大皮下出血的疼痛程度，護士從刻度尺的另一面讀取數值，并以此數值記分。將皮下出血面積與疼痛記分相加，取平均值，將皮下出血程度分為:I 度＜4 分，II 度4～6 分，III 度7～9 分，IV 度＞9分［4］。

1.4 統計學方法 使用PEMS 3.1 軟件進行統計學分析，。等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩側注射部位皮下出血程度比較(表1)

表1 兩側注射部位皮下出血程度比較(例)

2.2 注射后是否按壓與皮下出血出現時間關系(表2)

表2 注射后是否按壓與皮下出血出現時間關系(次)

3 討 論

在提倡更好地為患者提供安全有效給藥方法的今天，如何減少由于按壓因素所致的皮下出血的發生率就顯得尤為重要。通過此次試驗知道在注射方法相同的情況下，不按壓更能減少皮下出血的程度，通過探討認為結果與以下因素相關:

3.1 腹部生理特點 腹部皮下為疏松結締組織，皮下脂肪厚，出血自限性差。在捏起皮膚過程中注射，不會刺穿肌層，就不容易傷及毛細血管，從而減少了皮下出血。腹壁皮膚比較薄，毛細血管豐富，而患者胖瘦不同，瘦者皮膚不容易捏起，如果誤入肌層則容易導致出血及硬腫，產生疼痛［5］。如果這時拔針后再按壓15 min，則會對已有的損傷帶來刺激，引發疼痛加重皮下出血。

3.2 按壓的執行方法 按壓組在拔針后由于需要按壓10～15 min，因此在護理人員執行操作過程中往往在告知患者按壓方法后囑患者自己按壓，由于每個患者對按壓的理解不同，對按壓的力度與深度也未能很好地掌握。拔針后若壓迫穿刺點15 min 難免會在按壓過程中用力不均，會對注射部位皮膚造成不同程度的刺激，而引起皮下出血。由按壓不良導致的皮下出血多為淤青，由皮下漸漸顯現出來，顏色由開始的烏青漸變紫，最后變紅變淡，不容易消失。

3.3 采用類VAS 評定皮下淤血程度的優點 在研究中，不僅評估了皮下出血面積，更評估了由此帶來的疼痛，將皮下出血與疼痛綜合起來，彌補了臨床上單獨以皮下出血面積大小判斷皮下出血程度的不足，不僅使醫務人員不必依賴于自己的主觀診斷，更從客觀與主觀兩方面全面評估患者皮下淤血的程度。通過臨床觀察，皮下出血僅少數伴疼痛，且疼痛最多見于皮下出血伴硬結時，其次見于淤斑較大時，一般疼痛程度較輕。

3.4 低分子肝素鈣針的選用 試驗中所采用的低分子肝素鈣針尖細且比較短，相比1 ml 普通空針來說更細更短，注射時產生的創傷小。低分子肝素鈣的藥液量少，僅0.4 ml，注射時不排氣，使空氣在上，在確保了精確給藥的同時，又確保了藥液全部進入皮下不會刺激到穿刺點，不容易產生疼痛及皮下出血。偶爾會見在進針處形成小的鮮紅色出血點，通過臨床觀察發現這種出血點很快便能吸收消失。若按壓15 min可能造成藥液從進針處溢出，刺激皮膚，造成皮下出血。

4 結 論

研究結果證明，在規范注射低分子肝素鈣方法后，不按壓組的皮下出血程度輕，多為I，II 度，恢復快，而局部按壓15 min 皮下出血程度重。在臨床護理工作中，不按壓作為一種減輕皮下出血程度的新操作方法，具有安全有效、簡單易行的特點，是護士可以獨立使用的預防皮下淤血的輔助性措施，值得醫務工作者在以后的工作中探討研究。

［1］ 李 英，李文彩.皮下注射低分子肝素按壓與否對出血的影響［J］.中國誤診學雜志，2009，9(6) :1296－1297.

［2］ 王 蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關系［J］.護理研究，2009，23(8) :726－727.

［3］ 曾 銳，梁 靜. 皮下注射低分子肝素局部壓迫時間的探討［J］.四川醫學，2010，31(11) :1721－1722.

［4］ 郭春蘭，田玉鳳，鄧紅艷.聽覺分散對手外傷患者換藥疼痛的影響［J］.中華護理雜志，2011，46(9) :870－872.

［5］ 吳 娜，李 華.低分子肝素鈣注射方法及部位致皮下出血的臨床研究［J］.中國現代醫師，2009，47(21) :240－243.