Orem護理系統結構在蛛網膜下腔出血患者中的應用

高連瑩

高連瑩:女，大專，護師

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH) 是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網膜下腔，即原發性蛛網膜下腔出血。此外還會出現繼發性蛛網膜下腔出血，但較少見。蛛網膜下腔出血約占整個腦卒中的5%～10%，年發病率為(5～20) /10 萬［1］。雖然當今的醫學對蛛網膜下腔出血的搶救成功率有了很大的提高，但治療后一般會留有不同程度的后遺癥，這嚴重影響了患者的生活質量，同時加重了家庭和社會的負擔。Orem 自理模式是由美國當代著名護理理論家Dorothea.E.Orem 提出，它包括3 個相關理論結構，即自我護理結構、自理缺陷結構和護理系統結構。其中護理系統結構明確指出護士應根據患者自理需要和自理能力的不同而分別采取3 種不同的護理系統，即完全補償系統、部分補償系統、支持－教育系統［2］。在蛛網膜下腔出血患者中應用Orem 護理系統結構可以指導護士更及時地評估患者的自理能力和自理需要，設計恰當的護理系統，制定詳細的護理計劃，提供恰當的護理措施;對于患者而言，可以得到及時系統有效的護理，并根據自理能力和自理需求接受護士的指導和幫助，以達到恢復和促進健康，增強自理能力，提高生活質量的目的，逐步回歸到家庭和社會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月～2012年9月收治的蛛網膜下腔出血患者共54 例，其中男18 例，女36 例。年齡17～83 歲，平均53.2 歲。排除有重要臟器功能障礙(如心、肺、腎功能不全) 及依從性不良(老年癡呆癥等) 的患者。將其隨機分為試驗組和對照組，每組27 例。兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用神經外科常規護理，試驗組患者采用Orem 護理模式，評估患者的自理需求，在不同的階段采用不同的系統進行護理。急性期選用完全補償系統進行護理，穩定期和恢復期采用部分補償系統和支持－教育系統相結合進行護理。

1.2.1 急性期 蛛網膜下腔出血患者的急性期病情危重，有時伴有意識障礙，生命體征不平穩，顱內壓增高，躁動不安，劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性，眼底玻璃體膜下片狀出血和血性腦脊液。發病后2～3 d 高熱，且有腦疝形成的可能。此階段患者無自理能力，需要提供完全補償系統護理，具體內容如下:

1.2.1.1 一般護理 (1) 體位護理。蛛網膜下腔出血患者急性期需絕對臥床休息4～6 周以上［3］，予以床頭抬高15°～30°，保持頭部與軀干中樞處于同一直線上，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。(2) 皮膚護理。入科后根據日常生活能力Barthel 指數評定量表評分情況予以干預措施，減少壓瘡的發生，如消瘦者骨隆突處予以減壓貼保護，持續使用防壓瘡氣墊，保持床單位的清潔、平整、干燥，保持大小便通暢，做好會陰皮膚護理，防止感染和壓瘡，使患者處于安全和舒適的狀態。(3)飲食護理。應予以高蛋白質、高維生素、清淡、易消化的飲食，每日鹽少于5 g，同時補充因脫水而失去的水分。意識障礙的患者給予鼻飼飲食。

1.2.1.2 病情觀察 (1) 持續心電監護。密切觀察患者生命體征及意識、瞳孔變化，正確設置報警限，及時發現病情變化。(2) 顱內壓監測，防止驟然升高。保持情緒穩定，予以心理護理，避免因情緒波動引起顱內壓增高;保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，必要時建立人工氣道，加強氣道管理，定時予以患者翻身，使用排痰儀排痰，遵醫囑使用化痰藥物;防止便秘，必要時遵醫囑給予緩瀉劑，禁止高壓灌腸;意識障礙、躁動患者適當給予保護性約束，同時注意觀察被約束部位皮膚及血運情況，保持肢體處于功能位。有條件者可行持續顱內壓監測，監測時患者平臥或抬高床頭10°～15°，保持呼吸道通暢，防止躁動，預防管道堵塞、扭曲及脫落，且應嚴格保持無菌，監護時間不超過1 周［4］。(3) 再出血的觀察。蛛網膜下腔出血再發率較高，以5～11 d 為高峰，81%患者發生在首次出血1 個月內，顱內動脈瘤初次出血后24 h 再出血率最高，2周時再發率累計為19%［1］。一旦在首次出血后病情穩定好轉的情況下，突然再次出現劇烈頭痛，惡心嘔吐，意識障礙加重，原有局灶癥狀和體征重新出現等，則有可能發生血管痙攣或者再出血，應及時報告醫師處理，必要時隨時復查CT。

1.2.1.3 用藥護理 (1) 降低顱內壓類藥物，如20%甘露醇、甘油果糖、10%氯化鈉、呋塞米等。其中常用的20%甘露醇是小分子晶體溶液，必須快速靜脈輸入才能起到降低顱內壓的作用，一般20%甘露醇250 ml 應在20 min 左右輸入。但大量輸入會增加腎臟損害，護士應注意觀察患者的尿量，準確記錄24 h 液體出入量，監測腎功能、生化電解質、血氣分析，及時補充能量、電解質，糾正水電解質紊亂及酸堿平衡，同時特別注意不要發生輸液外滲，以免引起局部組織壞死。(2)激素類藥物，如地塞米松、甲基強的松龍等。此類藥物有減輕腦水腫、抗過敏、抗休克、增強應激反應的作用。但應注意長期使用可引起心源性庫欣綜合征、創口愈合不良、低血鉀綜合征、消化性潰瘍或穿孔、物質代謝或水鹽代謝紊亂、誘發和加重感染等。(3) 鈣拮抗劑類藥物，如尼莫地平。此類藥物能預防和治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經損傷，使用時應注意觀察血壓，收縮壓低于100 mmHg 須慎用，未經稀釋的尼莫地平注射液采用外周輸注時可引起局部反應靜脈炎，藥物從包裝盒取出后應保存在25 ℃以下，并避免日光直射。(4) 鎮靜及鎮痛止吐類藥物。慎用鎮靜、止痛、止吐藥物，禁用哌替啶、嗎啡，以免掩蓋病情。

1.2.2 穩定期 蛛網膜下腔出血患者的穩定期表現為生命體征平穩，意識恢復，但仍然存在局部的缺陷，如失語、偏癱、活動無耐力等，造成生活不能完全自理，此階段可提供部分補償系統和支持－教育系統相結合。患者和護士可共同承擔患者的自理活動，在滿足自理活動方面患者起主要作用。患者活動包括調整自護能力，滿足自護需求，接受護士幫助; 護士活動包括為患者實施一些自護活動，代償患者自護方面的不足，根據患者需求予以幫助、指導，調整患者的自護能力。

1.2.2.1 治療性自我護理 (1) 在護士的指導下按醫囑給予及時準確的藥物治療。(2) 在護士的指導下針對患者的病情，從智力、語言到肢體活動，循序漸進地鍛煉，保持肌肉、關節收縮功能。協助患者早期進行肢體活動和功能鍛煉，指導患者做主動運動，健側肢體幫助患側肢體活動，動作由易到難，由簡單到復雜，練習雙手握拳，上下肢伸屈、平舉，轉頭轉肩，自行翻身，逐步過渡到坐起、站立、行走;對失語的患者可用點頭、搖頭或書寫卡進行交流，鍛煉患者發音、書寫等功能，鼓勵患者說出自己的想法［5］。(3) 管路的護理。在護士的指導下，留置尿管者夾閉尿管期間每4 h 開放1 次，一般情況膀胱儲尿在300～400 ml 時有利于自主收縮功能的恢復，也可通過記錄入量來判斷放尿的時間［6］。

1.2.2.2 生活自我護理 依據患者自理能力的不同，提供不同程度的幫助，如協助患者拔除尿管后如廁，功能鍛煉后逐步實現自己洗臉、穿衣等生活護理，保證患者的舒適感。同時加強營養，多進富含維生素和纖維素的食物，控制感染，保持生命體征平穩。

1.2.3 恢復期 蛛網膜下腔出血患者的恢復期將面臨出院，由于患者對疾病相關知識的缺乏、預后的擔憂等都會造成很大的心理壓力，護士使用支持－教育系統加強患者的心理護理，經常與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者介紹蛛網膜下腔出血疾病的相關自護知識，幫助其樹立戰勝疾病的信心。培養患者的主觀能動性，并與家屬共同制定護理計劃，滿足患者心理和身體的需要。

1.2.3.1 自我病情監測的能力 (1) 護士指導患者和家屬識別蛛網膜下腔出血的誘因，本病大多因用力和情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致。指導患者和家屬避免使血壓驟然升高的因素，如保持情緒穩定和心態平和，避免體力和腦力的過度勞累，養成定時排便的習慣，保持大便通暢，建立健康的生活方式。(2) 遵醫囑按時服藥，不得自行停藥及減量。(3) 按時門診復查，復查時帶齊所需物品，如身體感覺不適應及時就診，以免延誤病情。

1.2.3.2 生活自理能力的訓練 生活自理能力訓練是獲得獨立生活的主要方法，加強肢體協調鍛煉，以上肢鍛煉為主。首先學習用手提物、放下，逐漸提放較大的和較小的物件，如皮球、筷子、筆、紙等。練習各種捏握方法，進而學習使用匙、梳等。在學好抓握的基礎上練習洗臉、刷牙、梳頭、洗澡。

1.2.3.3 回歸社會的心理指導 給予患者情感支持，尤其是中青年患者由于無法接受疾病造成的功能障礙，容易造成憤怒、消沉，情緒極不穩定，需多關心體諒患者，加強心理護理，使其身心處于良好的狀態，改變生活方式，完成自護活動。指導家屬給予患者關心和支持，使患者獲得了歸屬感和感情上的滿足感，樹立戰勝疾病的信心。

1.3 療效評定標準 采用日常生活活動能力Barthel 指數評定量表評分。日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)［7］最早是由Dearier 在1945年提出的。ADL 是指人們為了維持生存及適應生存環境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。ADL 評定的目的是確定在日常生活活動方面是否獨立;確定在日常生活活動方面獨立的程度如何;制定合適的治療目標及方案;評價治療效果，制定下一步的計劃;判斷預后;安排回家、就業或進一步社區治療。標準化的PADL(即基本的或軀體的日常生活活動能力) 評定中Barthel 指數評定簡單，可信度高，靈敏度也高，使用廣泛，是國際康復醫療機構中常用的方法。評定結果分為4 個等級，即0 級:生活自理，100 分，日常生活活動能力良好，不需要他人幫助;Ⅰ級:輕度功能障礙，99～61 分，能獨立完成部分日常活動，但需要一定幫助;Ⅱ級:中度功能障礙，60～41 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動;Ⅲ級:重度功能障礙，≤40 分，大部分日常生活活動能力不能完成或完全需人照料。所有患者分別在急性期、恢復期進行評估。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1 統計軟件進行分析，兩組患者日常生活活動能力Barthel指數評定量表評定情況采用兩獨立樣本t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者日常生活活動能力Barthel 指數評定量表評定結果比較(分，±s)

表1 兩組患者日常生活活動能力Barthel 指數評定量表評定結果比較(分，±s)

組別例數 急性期 恢復期試驗組對照組t 值P 27 25.56 ±7.76 74.51 ±20.50 27 26.48 ±9.35 61.82 ±18.78 0.3934 2.3718 0.6956 0.0214值

3 討 論

隨著現代醫療技術水平的不斷提高，蛛網膜下腔出血患者的搶救率和生存率明顯提高，但患者因疾病、家庭、社會等諸多因素造成生活質量下降，臨床上除積極采取搶救治療外，還應在不同階段采用不同的系統進行護理，如急性期選定安全補償系統進行護理、穩定期和恢復期采用部分補償系統和支持－教育系統相結合進行護理，對提高患者生活質量和自理能力、預防并發癥發生等有重要的意義。

應用Orem 護理系統結構護理蛛網膜下腔出血患者，為護士護理工作提供了充分的理論指導依據，護士可根據疾病的各期特點予以連續的、系統的、有針對性的護理，有利于提高臨床護理水平。對患者而言，護士對患者自理能力和自理需要的充分評估和個性化護理，有利于調動其主觀能動性，讓其主動自愿參與，讓患者在學習和鍛煉中不斷增強戰勝疾病的信心，最終實現自我護理，回歸家庭和社會。

［1］ 尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.北京: 人民衛生出版社，2006:623－626.

［2］ 丁言雯主編. 護理學基礎［M］. 南京: 江蘇科學技術出版社，2006:270.

［3］ 黃 金，姜冬九主編.新編臨床護理常規［M］. 北京: 人民衛生出版社，2008:290.

［4］ 寧 寧，成翼娟，李繼坪主編.神經外科護理手冊［M］. 北京: 科學出版社，2011:80－84.

［5］ 丁玉蘭，金 穎，段 杰主編.實用神經外科護理及技術［M］.北京:科學出版社，2008:229.

［6］ 王 青，閆 青.Orem 自護理論在腦卒中康復期患者護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2004，21(3) :8－10.

［7］ 石鳳英主編. 康復護理學［M］. 第2 版. 北京:: 人民衛生出版社，2011:46－47.