心理護理咨詢對神經癥患者的影響

袁水蓮

袁水蓮:女，本科，主管護師，國家二級心理咨詢師，護士長

神經癥是一類沒有任何可證實的器質性基礎的精神障礙，它是由素質因素和社會心理因素共同作用所致的疾病，其發生主要與心理社會應激、個性特征有關［1，2］。由于神經癥癥狀的復雜多樣性及特殊性，所以心理護理在神經癥患者的護理中顯得尤為重要。同時心理護理作為整體護理的核心內容，其質量的高低決定著護理質量的高低［3］。然而目前心理護理存在專業化不強、缺乏針對性、策略性欠佳等問題［4］。為探索更積極有效、有針對性的心理護理干預方式，本研究對20 例神經癥患者采取了心理護理咨詢干預，取得滿意效果，現將方法報道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1～12月入住我院心理科神經癥患者40例，男20 例，女20 例。年齡18～60 歲，平均(35.03 ±8.02)歲。入組標準: (1) 均符合CCMD－3 神經癥的診斷標準。(2) 自愿參與心理護理咨詢干預研究。(3) 意識清楚、無語言交流障礙。(4) 有一定的理解能力或閱讀能力。(5) 住院時間＞2 個月。將其隨機分成觀察組和對照組各20 例，兩組患者疾病亞型、年齡、性別組成無統計學差異(均P ＞0.05) ，具有可比性。

2 研究方法

2.1 心理護理咨詢護士的培訓 目前基于我院心理科護士的實際條件，提出咨詢護士必須具備以下條件:(1) 熱愛心理學。(2)5年以上精神科及3年以上心理科工作經驗。(3) 已取得國家承認二級心理咨詢師以上資質。(4) 有良好的共情、理解能力及溝通、協調能力。科內根據該條件選出2 名護士，由參加中德高級精神分析治療師培訓的心理治療師對其進行系統的培訓，培訓內容主要突出個案咨詢與方法，如何在咨詢過程中使用傾聽、共情、影響等咨詢技術。

2.2 干預方法 兩組均接受規范的藥物治療和常規的護理。

2.2.1 觀察組 心理護理咨詢采取一對一的會談，會談地點選擇在科內心理治療室，環境安靜、優雅、舒適。會談方式由咨詢護士根據患者不同的狀況采取提綱式或自由會談，會談具體時間由咨詢護士與患者協商后確定，整個咨詢過程主要分為4 個階段。(1) 初期。建立良好咨詢關系、收集資料。咨詢護士在患者入院一周內通過傾聽、提問全面了解患者的病史及個人資料，包括患者的生活經歷、成長經歷、家庭結構等，并有效運用尊重、理解、共情等咨詢技術與患者建立良好的咨詢關系。(2) 評估及確定咨詢目標。此階段咨詢護士的任務是幫助患者研究、了解自己和自己的問題。一方面咨詢護士對搜集到的信息資料進行歸類、分析，對患者的問題、行為形成進行分析、評估，采用ABC 模型［5］評估(A 為前提、B為行為、C 為后果) 。另一方面通過評估，咨詢護士根據患者的求助動力，與患者一起制定咨詢計劃，制定預期目標。(3)干預策略的選擇與實施。此階段咨詢護士的任務是促進患者領悟并采取相應的行為。一方面，咨詢護士通過傾聽使患者進一步放開自己，疏導宣泄不良情緒，引導患者產生積極的情感體驗。另一方面咨詢護士與科內心理治療師在評估資料的基礎上針對患者的問題共同分析、討論，選擇適當的咨詢技巧及干預技術來改變患者的不適應情緒、行為，如合理情緒法、認知重建、放松訓練、自我獎賞、自我指導訓練等。同時每次訪談前首先回顧上一次訪談以來作業的完成情況及期間的行為、情緒表現，了解哪些癥狀好轉，哪些沒有變化或加重，然后護士與患者共同針對某一問題進行討論，最后在會談結束后進行小結，并安排布置一定的家庭作業，如記日記、情緒反應訓練等。在此階段，咨詢護士亦根據不同患者的不同家庭結構信息，適當組織家庭成員間的會談，通過此類會談爭取家庭的支持，促進家庭成員之間的了解，建立合適的家庭結構。(4) 結束階段。咨詢護士對干預措施的有效性及患者向預期的目標進展情況進行評估，并選擇恰當的時機告知患者的進步，采取適時的方式淡出咨詢。

2.2.2 對照組 對照組在住院期間，由責任護士按照心理科一般疾病護理常規進行護理、健康教育、心理衛生康復指導及工娛治療等。

2.3 評定指標 本研究的療效觀察指標為漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 、抑郁量表(HAMD)［6］。于干預前及干預2 個月后各評定1 次。HAMA 總分可以用來評價焦慮和抑郁障礙患者的焦慮癥狀的嚴重程度和對各種藥物、心理干預的效果評估。HAMA 總分超過29 分，可能為嚴重焦慮; 超過21 分，肯定有明顯焦慮;超過14 分，肯定有焦慮; 超過7 分，可能有焦慮;如果小于7 分，便沒有焦慮。HAMD 總分超過35 分為嚴重抑郁，超過20 分為輕度或中度抑郁，小于8 分則沒有抑郁。

2.4 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計學軟件，兩組患者干預前后HAMD 及HAMA 評分比較采用重復測量資料設計的方差分析，檢驗水準α=0.05。

3 結 果(表1)

表1 兩組患者干預前后HAMA，HAMD 評分比較(分，±s)

表1 兩組患者干預前后HAMA，HAMD 評分比較(分，±s)

注:兩組患者HAMA 評分比較，F 組間=4.27，P ＜0.05，F 組內=1.98，P ＜0.05，F 交互=16.91，P ＜0.05; HAMD 評分比較，F 組間=11.18，P ＜0.05，F 組內=1.46，P ＜0.05，F 交互=5.22，P ＜0.05

組別 例數 HAMA 評分干預前 干預后2個月HAMD 評分干預前 干預后2個月觀察組 20 25.55±6.13 10.95±1.28 25.10±5.25 10.35±1.35對照組 20 24.85±6.41 16.85±3.03 25.55±5.50 15.50±3.27

4 討 論

4.1 心理護理咨詢實踐實施的條件

4.1.1 疾病特點 由于神經癥的癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，其發生主要與心理社會應激、個性特征有密切的關系，且病程常遷延，也可因生活事件的出現而反復發作。這些特點決定了心理護理咨詢能夠適應其康復需求。隨著社會生活的節奏加快及各方面競爭壓力加大，神經癥的患病率呈上升趨勢。對神經癥的治療，藥物治療和心理治療的聯合應用優于單純的藥物治療及單純的心理治療。成功的心理治療，不但可以緩解癥狀，加快自然的治愈過程，而且能夠幫助患者學會新的應對應激的策略和對付未來問題的的方法，對部分患者，甚至可以達到根治的目的［2］。而目前，由于臨床心理治療師的不足，大部分的神經癥患者無法接觸系統的心理治療［3］，部分患者愿意接受治療，但不愿接受藥物以外的心理治療費用等。因此，對神經癥患者如何開展有效的心理干預措施，對神經癥的治療預防至關重要。心理護理咨詢是護理工作者運用護理學和心理學的知識及方法，通過與患者會談、持續接觸，向其提供心理支持，并力圖使他們態度行為發生變化，提高他們適應能力的過程。因此，建議在神經癥患者中開展心理護理咨詢。

4.1.2 護士的培養 由于科內大部分護士都已取得心理咨詢員以上資質，對如何開展心理咨詢的實踐表現出極大的熱情。在此次研究中，咨詢護士采取自愿報名，然后由治療師從中選拔出咨詢護士團隊，經過系統培訓才開始實施。同時科內成立咨詢護士成長小組，在心理專科護士的培養上，實踐訓練和成長小組內督導相結合的方法不失為一種有效的方法。

4.2 心理護理咨詢實踐中遇到的問題

4.2.1 咨詢護士的能力 在實施本研究之前，盡管咨詢護士已經經過系統的理論學習，并取得國家二級心理咨詢師資格，同時科內也集中培訓，但在實施咨詢的過程中，由于缺乏咨詢經驗，面對患者時，存在不自信、有挫折感及焦慮情緒，如: 評估中把握不住關鍵，對患者的心理問題存在不確定性;如何真正做到價值觀的中立;面對患者的移情不敢深入;擔憂自己能力和咨詢的有效性。針對這些情況，科內通過成長小組方式來對護士進行督導，提供心理支持，由科內參加中德高級精神分析治療師每周培訓1 次。

4.2.2 咨詢護士的執業資質 在此次研究中，由于心理護理咨詢類似個案心理咨詢，護士雖取得相關的咨詢資格，但能否在醫院范圍內進行個案咨詢工作，目前尚無相關制度及規定，經請示醫院相關部門認可后才實施。

4.2.3 咨詢護士的排班支持 在此次研究中，由于咨詢護士并沒有完全獨立于護理排班，護士表示在實施咨詢中，涉及到與患者協商咨詢時間常與日常護理排班產生沖突，經科內協調，新增設彈性咨詢班，并獨立于科內的其他護士排班。

4.3 心理護理咨詢實踐的效果

4.3.1 心理護理咨詢的開展極大的激發了護士的學習熱情，并在科內乃至全院營造了濃厚的學習氛圍，拓展了護士的執業范圍，極大提升了護士的素質，打破了以往護士在人們心目中的地位，患者的滿意度明顯提高。

4.3.2 本文研究顯示，兩組患者在干預前及干預滿2 個月后，無論是觀察組或對照組，其焦慮、抑郁情緒在不同程度上得到改善、減輕。但滿2 個月后的HAMA，HAMD 測定，觀察組HAMA，HAMD 評分明顯低于對照組，說明心理護理咨詢對神經癥患者的情緒改善效果優于對照組。原因分析:據有關調查顯示，神經癥患者在社會中受尊重、被支持、被理解的情感體驗以及對社會支持的利用度較低，在應激過程中的積極主動性差，常消極對待［7］。有文獻報道神經癥患者是被動依賴型人格［8］，焦慮、抑郁是共同癥狀，由于神經癥患者的癥狀表現都存在潛意識的沖突，每種癥狀都是沖突作用的結果，同時他們也很難意識到自己的情緒體驗［9］，因此，對患者而言，癥狀是真實的，不是意識可以控制的。同時，在臨床中大部分神經癥患者都有這樣的共性:在外反復求醫、反復遭拒絕，被否認沒病，家人及朋友不理解。傳統的護理模式多為一些指導、告知，是以說教為主，在此活動中，護士與患者之間是說與聽的關系，護士處于主動的地位，傳遞的知識是灌輸指導式的，即你應該這樣做，你應該那樣做……這種方式無法將神經癥患者的內心沖突導致的負性情緒釋放出來，據臨床觀察，患者在初期能對這種指導表現出積極的反應，但隨著癥狀的無法改善、遷延，這種積極反應將逐漸消失，加重焦慮等負性情緒，甚至對治療失去信心。而心理護理咨詢是護理工作者運用護理學和心理學的知識及方法，通過與患者一對一的直接會談、持續接觸，向其提供心理支持，并力圖使他們的態度行為發生變化，提高他們適應能力的過程。當咨詢護士以真誠、關注、接受的態度去傾聽、幫助患者時，能為患者建立一個安全、信任的氛圍，在與患者的直接面談過程中，患者能感受到自己被接納和尊重，繼而愿意宣泄自己的情緒，同時咨詢護士在咨詢過程中與患者共同探討、分析與疾病有關的應激源，找出情緒、行為問題的癥結，共同協商應對對策，逐步引導患者接受自己的負性情緒，釋放內心焦慮情緒。此時，護士與患者是平等協作的關系，護士向患者提供心理幫助，使患者在互動的關系中理解、模仿、領悟，并學會如何把積極的情感體驗及欣慰運用到現實生活中，最終使患者領悟，從而由被動—主動的做出行為和態度的改變。

［1］ 景秋蘭，趙秋平.開放式管理中神經癥病人的護理［J］.護理研究，2007，21(6C) :1653－1654.

［2］ 曹新妹主編.精神科護理學［M］.北京.人民衛生出版社.2009:222－234.

［3］ 謝淑娟，李 紅，劉 倩.心理護理程序在神經癥病人心理護理中的應用研究［J］.護理研究，2010，24(8A) :2009－2011.

［4］ 麻麗萍.抑郁癥病人的個體化心理護理［J］.護理研究，2012，26(27) :2574，2589.

［5］ (美) 科米爾，紐瑞爾斯，奧斯本主編. 張建新譯. 心理咨詢師的問診策略［M］.北京:中國輕工業出版社，2009:156－160.

［6］ 汪向東，王希林，馬 弘主編. 心理衛生評定量表手冊增訂版［M］.北京:中國心理衛生雜志社，1999:253－255.

［7］ 張春蘭，劉卉蘭，儲耀輝，等.神經癥患者的社會支持和應對方式調查［J］.中國心理衛生雜志，2003，17(6) :427.

［8］ 李梅花.特殊工娛治療對住院神經癥患者防御方式影響的研究［J］.贛南醫學院學報，2009，29(4) :577－578.

［9］ (美) 卡倫.霍妮主編.馬 川譯.我們的內心沖突［M］.上海.上海錦繡文章出版社，2008:3－7.