硝酸甘油聯合多巴胺治療頑固性心力衰竭的護理體會

徐俊英

(浙江省臺州市立醫院心血管內科，浙江 臺州 318000)

心力衰竭是心臟疾病進展的最終結果，隨著人口老齡化的加劇，心腦血管的發病率呈逐年上升趨勢，心力衰竭的發病率和死亡率也在逐年增加[1]。心功能Ⅲ～Ⅳ級的充血性心力衰竭患者稱為頑固性心力衰竭，此類患者大多經適當而完善的常規治療后，心力衰竭癥狀和體征仍持續存在甚至惡化，多發展至嚴重器質性心臟病的晚期，可出現心力衰竭的癥狀，主要表現為心率加快、呼吸困難、上腹脹痛、水腫、胃口差等，治療往往需要較長時間，且生存質量差，病死率高[2]。我院于2011年1月至2012年6月應用硝酸甘油聯合多巴胺治療頑固性心力衰竭，并結合適當的護理措施，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年6月我院收治的頑固性心力衰竭患者50例，均符合頑固性心力衰竭診斷標準[3]，經臨床癥狀、X線胸片、心臟超聲檢查確診，排除嚴重肝腎功能不全、嚴重心律失常、低血壓、電解質紊亂、嚴重心功能不全等疾病者。其中男28例，女 22例;年齡 45～76歲，平均(62.5±3.6)歲;病程 3～30年，平均(12.5±2.9)年;病因冠心病29例，高血壓性心臟病 5例，擴張性心臟病6例，風濕性心臟病3例，肺心病4例，先天性心臟病3例;根據NYHA分級標準可分為心功能Ⅲ級35例，心功能Ⅳ級15例。

1.2 治療與觀察方法

給予吸氧、抗生素抗感染、抗心律失常、強心、利尿、控制呼吸衰竭、維持水電解質及酸堿平衡等常規對癥治療的同時給予5～10 mg硝酸甘油(北京益民藥業有限公司，批號為100902，規格為1mL∶5 mg)加0.9%氯化鈉注射液50 mL微量泵靜脈泵入2～3 mL/h，并給予多巴胺(上海禾豐制藥有限公司，批號為100706，規格為 2 mL∶20 mg)2～5 μg/(kg·min)持續微量泵靜脈泵入，每日1次，10 d為1個療程。觀察臨床療效、治療前后血流動力學變化及不良反應發生情況。分別于治療前后檢查心電圖、心臟彩超、X線胸片、血尿常規、肝腎功能。

1.3 護理措施

心理護理:頑固性心力衰竭患者病因復雜、病程較長，患者一般比較痛苦，往往對生活和治療失去信心，易出現悲觀、焦慮、急躁的情緒。因此，醫護人員在安慰家屬及患者的同時，應耐心向患者及家屬介紹頑固性心力衰竭的病因、治療方法及預后，并耐心回答患者及其家屬的疑問，鼓勵患者樹立戰勝病魔的信心，消除其悲觀情緒，積極配合治療。

基礎護理:患者應保持絕對臥床休息，避免受到精神刺激，使心臟負荷降低。經常幫助患者活動四肢，防止肌肉萎縮、靜脈血栓、肺栓塞。呼吸困難者取半臥位或床頭稍抬高位，雙腿下垂，減輕肺部擠壓或淤血以改善呼吸困難。焦躁不安者應采用專人護理，并應用床欄桿，以防意外發生。為減輕缺氧癥狀，患者應給予低流量吸氧，對于咳粉色泡沫痰患者在氧氣罐中加入50%乙醇可減輕泡沫表面的張力，使肺內氣體交換得到改善。在飲食上應限鹽、少量多餐、飲食清淡，禁煙、酒、碳酸飲料、濃茶、咖啡及進食發酵面食，多食新鮮水果和蔬菜，增加維生素、微量元素、蛋白質的攝入，并保持大便通暢，為避免用力排便增加氧耗，必要時可灌腸或使用開塞露。保持病房安靜、舒適、整潔，空氣新鮮及適宜的溫度，并保證充足睡眠，防止交叉感染。患者因長期臥床，應預防褥瘡和感染的發生，患者應穿寬松、柔軟、無松緊的棉質衣物，保持床鋪清潔、柔軟、平整，保持皮膚清潔及干燥，每天擦洗身體2次，定期按摩，每2 h翻身1次，并抬高下肢。

用藥護理:患者在用藥時應取臥位，并從小劑量開始，依據治療效果增減藥量，并密切觀察血壓，按照血壓來調整滴速或劑量，保持血壓平穩，避免引起重要臟器的血供加重病情。硝酸甘油可導致血壓降低，出現失語、偏癱，需及時對癥治療后停藥1周可自行恢復。另外，硝酸甘油可使胃腸道平滑肌的蠕動功能降低，出現便秘、腹脹，可加重和誘發心力衰竭，應積極預防便秘、腹脹的產生。常規使用利尿、強心、擴張血管的藥物，密切觀察藥物的毒副作用、心電圖、心率的變化。使用利尿劑時應密切觀察尿量，詳細記錄24 h尿量，避免水電解質失衡。使用強心劑時應注意觀察患者有無各種不明原因的心律失常及中毒癥狀，使用血管擴張劑時應注意體位性低血壓的發生，在用藥前及用藥過程中及時測量血壓和心率，控制輸液速度，防止藥物外滲，緩慢改變體位，起床時手扶床欄桿以免摔傷。患者出院后應定期到門診隨訪，為防止病情惡化、進展，在病情變化或加重時應立即就診。

1.4 療效判定標準

顯效為臨床癥狀、體征得到明顯改善，或心功能改善Ⅱ級及以上者;有效為臨床癥狀、體征得到改善，心功能改善Ⅰ級者;無效為臨床癥狀、體征無明顯改善，心功能無變化或死亡。顯效加有效合計為總有效。

1.5 統計學處理

所有數據分析采用SPSS 11.0統計軟件。兩組比較采用 t檢驗，計量數據用表示，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者經治療后顯效 29例(58.00%)，有效 18例(36.00%)，無效 3 例(6.00%)，總有效率為 94.00%。治療前后血流動力學改善情況比較見表1。50例患者中出現輕微頭暈、頭痛2例，血壓下降1例，心率加快2例，減慢滴速后癥狀消失。檢查肝腎功能、血尿常規均無異常。

3 討論

頑固性心力衰竭是指經過各種常規治療心力衰竭無好轉甚至進展，在休息或極輕微的日常活動時感到呼吸困難、氣急、水腫、極度倦怠等，但并非心臟情況已到末期不可逆轉[4]。導致心力衰竭的常見病因有冠心病、高血壓性心臟病、擴張性心臟病、風濕性心臟病、肺心病、先天性心臟病等。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，頑固性心力衰竭患者逐年增多，對人類的身體健康造成了嚴重的威脅[5]。心力衰竭患者因心輸出量不足，增加了交感神經張力代償性，使血管收縮，升高了外周阻力，是一種生理病理狀態，為適應身體循環的壓力，心臟收縮力增加，泵血功能衰竭加劇，使之形成惡性循環。因此，改善血流動力學是治療心力衰竭的關鍵。

表1 治療前后血流動力學改善情況比較()

表1 治療前后血流動力學改善情況比較()

注:LVEF為左實射血分數，LVESD為左室收縮未直徑，LVEDD為左室舒張未直徑，LA為左房徑;與治療前相比，＊P＜0.05。

治療后47.22 ± 6.49＊35.72 ± 4.16＊50.73 ± 4.67＊37.85 ± 6.84＊指標LVEF(%)LVESD(mm)LVEDD(mm)LA(mm)治療前33.47 ± 3.6241.63 ± 5.2863.18 ± 5.3450.48 ± 7.45

硝酸甘油具有直接擴張血管、減少靜脈回心血量、降低左右心室充盈壓及肺楔壓、減輕心臟前負荷的作用，還具有擴張冠狀動脈、小動脈，降低心室張力的作用，可有效改善心肌供血，使外周阻力及肺動脈壓降低，改善心臟負擔及心輸出量增加，心臟后負荷、肺淤血得到減輕，防止血小板聚集，改善心臟舒張功能，從而使心功能得到改善[6]。多巴胺為去甲腎上腺素的前體，具有興奮多巴胺受體與α及β受體，通過擴張腎動脈、冠狀動脈等內臟血管，使腎小球濾過濾和腎血流量增加，起到利尿的作用。小劑量2～5 μg/(kg·min)可增強心肌收縮力、擴張血管，提高心臟功能，增加心輸出量，對心率加快作用不明顯，增加心肌缺氧和導致心律失常作用較弱，有利于心力衰竭的治療[7]。但大劑量多巴胺可升高血壓、加快心率、增高外周血管阻力，從而增加心肌耗氧量[8]。兩者聯合使用具有協同作用，起效迅速，可減少不良反應。

綜上所述，硝酸甘油聯合多巴胺治療頑固性心力衰竭有較好的療效，可快速緩解患者心衰的癥狀，有效改善心功能，且不良反應輕微，值得臨床推廣。

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[3]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2004:175.

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[5]謝 凱.多巴胺、多巴酚丁胺聯合治療頑固性心力衰竭療效分析[J].中國醫藥科學，2012，2(3):85 －86.

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[7]周天宇.硝普鈉聯合多巴胺治療中、重度心力衰竭臨床觀察[J].當代醫學，2010，16(18):141 －142.

[8]張景華.多巴酚丁胺治療心衰69例療效分析[J].安徽醫學，2001，22(4):66.