間斷全雄激素阻斷聯(lián)合經尿道前列腺電切術治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻68例

蔣旭敏，倪向全，趙益華，陳 浩

(浙江省樂清市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325600)

隨著我國男性壽命增高，前列腺癌的發(fā)病率在不斷上升。由于該病發(fā)生較隱匿，癥狀易與良性前列腺增生相混淆，確診時多數已屬晚期，失去前列腺根治性切除術的機會。由于目前晚期前列腺癌大多數患者伴有膀胱出口梗阻，臨床上多采取綜合治療[1]。近年來，我院采用間斷全雄激素阻斷聯(lián)合經尿道前列腺電切術(TURP)治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年11月在我院泌尿科就診的晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻患者68例，術前均行前列腺穿刺活檢證實前列腺癌;年齡 58～89歲，平均(68.4±7.2)歲;病程 2～17個月，平均(7.2±1.9)月;均有不同程度的膀胱出口梗阻癥狀，最大尿流率(Qmax)為 3.8 ～10.2 mL/s，平均(7.5 ±2.1)mL/s;全身骨ECT檢查示56例不同程度異常放射性濃聚;直腸指診示前列腺Ⅱ～Ⅲ度大，質地硬，表面凹凸不平及硬結;總前列腺特異性抗原(TPSA)為 15.4 ～500 ng/mL，平均(146.1 ±49.7)ng/mL;前列腺癌分期C期21例，D 1期18例，D 2期29例。

1.2 治療方法

所有患者均采用間斷全雄激素阻斷聯(lián)合經尿道前列腺電切術(TURP)進行治療。TURP手術方法為對患者進行硬膜外麻醉，取截石位，經尿道插入F24號Wolf電切鏡，觀察膀胱三角區(qū)、膀胱頸、后尿道、精阜等部位，了解輸尿管開口及腫瘤浸潤情況，再將增大的前列腺逐步分區(qū)切除，盡量切除前列腺癌組織至包膜，切平膀胱頸后唇，仔細處理前列腺尖部，避免損傷外括約肌，徹底止血，Elik沖出組織碎片，留置尿管。全雄激素阻斷治療包括抗雄激素受體比卡魯胺(商品名康士得，英國阿斯利康有限公司，規(guī)格為50 mg×28片，批號為070812)50 mg口服，1次/d;藥物去勢治療用戈舍瑞林針(商品名諾雷德針，英國阿斯利康有限公司，規(guī)格為3.6 mg/支，批號為070914)腹部皮下注射，1次/月，在抗雄激素受體治療2周后進行。定期復查血TPSA及肝功能。TPSA大于10.0 ng/mL或上升至初診時的50%再次進入下一治療周期。

2 結果

所有患者手術均順利，術后排尿困難的癥狀均明顯改善，無明顯尿失禁。術后3個月患者清TPSA較術前明顯下降，Qmax較術前明顯升高、RU較術前明顯減少、國際前列腺癥狀評分(IPSS)較術前明顯改善(均 P＜0.01)，42例骨轉移患者骨痛情況明顯減輕或消失，ECT示骨轉移灶較術前明顯縮小。結果見表1。

表1 TURP聯(lián)合間斷雄激素阻斷治療前和治療3個月后各項參數的變化比較()

表1 TURP聯(lián)合間斷雄激素阻斷治療前和治療3個月后各項參數的變化比較()

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01。

時點治療前治療3個月后TPSA(ng/mL)146.1 ± 49.76.5 ±1.8＊＊Qmax(mL/s)7.5 ± 2.117.4 ± 3.5＊＊RU(mL)174.2 ±48.440.5 ±11.6＊＊IPSS評分(分)27.6 ±5.29.4 ± 2.3＊＊

3 討論

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率在不斷上升，并且有加快增長的趨勢。但是，臨床上很多患者出現(xiàn)了遠處轉移和下尿路梗阻癥狀時才來就診。當臨床分期超過T3N0－1M0－1，年齡大于70歲且預期壽命小于10年時，患者就失去了根治的時機，治療原則以輔助性放射治療和內分泌治療為主，其中全雄激素阻斷治療仍然是其最主要的治療方法[2]。如果患者存在明顯的膀胱出口梗阻癥狀，Qmax小于10 mL/s且伴有反復出現(xiàn)的泌尿系感染、尿潴留、血尿、膀胱結石以及繼發(fā)上尿路積水、慢性腎功能不全時，患者仍需要保留長期導尿管或膀胱造瘺管，嚴重影響患者生活質量[3－4]，故可以選擇TURP來處理晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻問題。

TURP治療前列腺癌可減輕由腫瘤引起的下尿路梗阻，對腫瘤未侵犯精阜及外括約肌的患者，應最大限度地切除腫瘤組織，可減少激素依賴性和非依賴性的前列腺癌細胞數量;對于腫瘤侵犯精阜及外括約肌導致解剖標記不清者，特別是前列腺假包膜的層次多不清晰，不需完全切除前列腺，只要在精阜至膀胱頸之間打開足夠的通道即可，不應力求切除全部前列腺，以免損傷外括約肌造成尿失禁[5－6]。但TURP只是前列腺癌的輔助治療方法，須聯(lián)合全雄激素阻斷以控制前列腺癌的生長[7]。全雄激素阻斷治療，包括抗雄激素受體和藥物去勢治療。比卡魯胺是雄激素受體特異性阻斷劑能在受體水平阻斷雙氫睪酮與雄激素受體結合，聯(lián)合藥物去勢治療，即可達最大限度阻斷雄激素之目的。但長期接受全雄激素阻斷治療患者中絕大多數都將轉化為非雄激素依賴性腫瘤，再次出現(xiàn)排尿困難、癌性骨痛等癥狀，抗雄激素治療效果差。目前臨床上常采用間斷全雄激素阻斷治療方法，即全雄激素治療一段時間后 PSA小于0.2 ng/mL，維持3～6個月后可停止治療一段時間，待PSA回升至一定界值后可重新開始內分泌治療[8]。邵斯亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TURP聯(lián)合間斷雄激素阻斷能顯著緩解晚期前列腺癌患者的臨床癥狀，改善其生活質量，延長壽命。龍智等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對晚期前列腺癌患者行經尿道前列腺汽化電切術是安全有效的治療方法，結合全雄激素阻斷治療，能有效緩解晚期前列腺癌所致的尿路梗阻等并發(fā)癥，能顯著改善晚期前列腺癌患者的臨床癥狀和生活質量。本試驗結果發(fā)現(xiàn)，術后3個月患者血清TPSA明顯下降，Qmax明顯升高、RU明顯減少、IPSS評分明顯改善，表明間斷全雄激素阻斷聯(lián)合TURP治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻近期療效確切，能明顯改善患者膀胱出口梗阻的癥狀，提高尿流率，減少殘余尿量，提高國際前列腺癥狀評分，明顯改善患者下尿路癥狀。

綜上所述，間斷全雄激素阻斷聯(lián)合TURP治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻近期療效確切，能明顯改善患者下尿路癥狀，提高患者的生活質量，值得推廣，但長期效果尚需進一步觀察。

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