我國亟待建立缺鐵性貧血的統一診療標準——訪復旦大學公共衛生學院胡善聯教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

目前，缺鐵性貧血已經成為危害我國患者健康的重要疾病之一，但并未引起社會的廣泛重視，因此它也是具有“隱匿性”的一種疾病，導致很多患者得不到必要的關心和足夠的治療，成為一種隱性存在的、重要的健康問題。缺鐵性貧血可以引發多種慢性病的合并癥，從而對人民健康和社會經濟造成重大負擔。同時，對于缺鐵性貧血的診斷和治療，國內也缺乏統一標準，醫生多根據個人經驗進行治療，這也容易造成患者被漏診或治療效果不佳。鑒于此，早在2011年，由復旦大學公共衛生學院發起了一項“中國缺鐵性貧血疾病負擔和診療現狀”的調查研究，并于2012年10月31日在京發布了該項研究成果。研究發現，腎臟病患者的缺鐵性貧血患病率較高，在治療方法上靜脈注射鐵劑的療效優于口服鐵劑，且副作用更小，但現有的診療指南仍有待完善。

圍繞這項研究以及我國“缺鐵性貧血”相關的話題，本刊記者深入采訪了領銜該項研究的上海市衛生發展研究中心主任、復旦大學公共衛生學院胡善聯教授。

我們的出發點是探討疾病負擔

采訪一開始，胡善聯教授首先談及了他們開展“中國缺鐵性貧血疾病負擔和診療現狀”這一研究課題的背景。

胡善聯教授首先介紹說：“缺鐵性貧血是指機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內貯存鐵耗盡，繼之紅細胞內鐵缺乏從而引起的貧血。缺鐵性貧血是最常見的貧血。鐵需要量增加而鐵攝入不足、鐵吸收障礙、鐵丟失過多均可引起缺鐵性貧血；患者可有乏力、易倦、頭暈、兒童生長發育遲緩、智力低下、易感染等癥狀；而且，缺鐵性貧血也是一個醫療成本很高的疾病，它能夠對于人們的身體健康造成嚴重的影響，如果得不到科學、正確的治療，甚至可能發生心衰等危重癥，導致病人死亡；同時，缺鐵性貧血還能增加患者的醫療成本，其增加幅度在30%至40%之間。缺鐵性貧血由于具有很強的‘隱蔽性’，在臨床上往往得不到足夠的治療或及時的診斷，這樣一來，不僅病人的病情會不斷加重，病人的數量也會不斷上升。”

胡善聯教授繼續介紹說：“而且，缺鐵性貧血在現實中并不局限于某個國家和地區。比如說在我們國家，就貧血的患病率而言，目前平均在20.1%左右，但2歲以下兒童則高達31.1%，老年人高達29.1%。缺鐵性貧血的患病率，2歲以下兒童是24.2%，老年人是21.5%。從這兩個數字看，患病率還是比較高的。一般而言，缺鐵性貧血屬于一種營養缺乏性疾病，但現在大家的經濟條件已經有了很大的提高，為什么還會有那么多的孩子患有缺鐵性貧血，而且患病率還很高呢？這似乎和經濟發展水平的提高不相符合……”

“你剛才提到為什么要進行這項研究，我主要是搞衛生經濟研究的，關注的是國家衛生資源是怎樣分配的，比如說我們發生了多少衛生費用，我們現在的費用漲了多少，國家投入多少，政府投入多少，醫保投入多少，個人出多少等等的問題。”胡善聯教授進一步解釋說，“從事了多年的衛生經濟研究后，我們逐漸意識到，現在有很多潛在的問題沒有被發現，比如說關于缺鐵性貧血這種疾病究竟能夠帶來多大的疾病負擔，目前這種疾病的診療現狀如何，等等。所以我們當時萌生這項研究的時候，我們的出發點主要是探討缺鐵性貧血的疾病負擔。調研慢性血液性的、貧血的疾病到底在中國是一個什么樣的現狀。因為我們現在還缺少這方面的數據。我們開展這項研究的初衷就是發現問題——發現醫務人員在處方方面還存在哪些問題，需要怎么提高診斷技術，來提高臨床效果等等。”

談到這里，胡善聯教授進一步歸納說：“關于開展這項研究的背景，首先我們認為這是一個值得研究的公共衛生問題。缺鐵性貧血等‘隱蔽性’較強的疾病，雖然不像心腦血管疾病、癌癥等癥狀較為兇險的疾病那樣，是排在第一位、第二位的，但對這些疾病的防控、治療又確實非常重要，它能夠影響到兒童、影響到孕婦，這些因素都可以直接影響到人口健康，因而它的影響可能是更深遠、更重大的。就公共衛生的經濟投入而言，我們也希望通過我們的調研，給出一些依據，希望政府在考慮投入的時候，也要關注擺在后面的、類似于缺鐵性貧血這樣的非常重要、影響范圍更廣的疾病。”

貧血，在我國屬于中度公共衛生問題

據記者了解，缺鐵性貧血是因體內缺乏鐵從而影響血紅蛋白合成而引起的一種常見性貧血。目前，缺鐵性貧血是我國最普遍的一種營養缺乏性疾病。

對此，胡善聯教授介紹說：“根據世界衛生組織關于貧血的公共衛生意義的分類標準，中國居民的貧血問題屬于中度公共衛生問題，部分地區的貧血問題已經屬于嚴重的公共衛生問題。”

就是在這樣的背景下，2011年，由復旦大學公共衛生學院發起，同時獲得了瑞士維福醫藥有限公司、比利時優時比制藥公司和上海盛特尼醫藥科技有限公司技術支持的“中國缺鐵性貧血疾病負擔和診療現狀”研究課題，由胡善聯教授領銜啟動了。

據記者了解，參與此項研究的復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教研室副教授、碩士研究生導師劉寶副教授等研究人員回顧了2006年至2011年間發表的163篇中文學術論文，分析了北京、上海、廣州、沈陽、成都共24家三級醫院提供的91個臨床病例，同時對上述五個城市的44位資深臨床醫師（腎臟科、血液科、婦產科）進行了調研。

談及這項研究的詳細情況，胡善聯教授認真介紹說：“從研究內容的角度講，我們做了一個比較全面的報告，其中我們特別注重的是中國的文獻資料。我們查閱了最近5年的文獻，其中有關于貧血的報告163篇；也有很多國外的文獻，重點是尋找中文的系統文獻綜述。我們主要抽查的文獻是來自于腎臟科和婦產科，還有血液科的；通過這些調研我們發現，根據中國CDC的文獻報道，我國貧血患者達到了五分之一，患病率約為20.1%；也就是說，差不多我們五個人中間就有一個貧血患者。這是一個隱性存在的、值得引起高度關注的健康問題。其次我們通過文獻分析發現，在缺鐵性貧血的患病人群方面，涉及到更多的是孕婦和兒童的問題，這說明缺鐵性貧血在婦幼衛生方面，也是一個很重要的問題。我們的分析結果是：兩歲以下的兒童貧血的患病率達到了31.1%，而缺鐵性貧血的兒童患病率是24.2%；孕婦就更高，接近30%。”

“第二方面，我們開展了更多的現場調查。”胡善聯教授繼續介紹說：“現場調查方面，我們主要是走訪、咨詢有關的臨床醫生，包括腎科、婦產科以及血液科的醫生。我們對44位醫生做了深度訪談，主要是了解目前他們在臨床方面的實施情況，看看他們的診療常規，目前的診療現狀等等；同時我們還訪問了91名患者。訪問患者的主要目的是進行醫療費用方面的調查。大家知道，缺鐵性貧血可能在全國各地的發病情況不一樣，所以我們在樣本抽樣的過程中，有代表性地選擇了我國中部、北部、東部、南部地區的沈陽、北京、上海以及廣州市，還有西部的成都地區，盡管樣本比較少，但至少可以大致反映我們全國的情況。”

胡善聯教授繼續說：“從全球范圍來講，缺鐵性貧血這種疾病對人類健康的危害十分嚴重。世界衛生組織2009年的統計顯示，中國因缺鐵性貧血導致的‘傷殘調整生命年（DALY）’損失達2479000年，全球排名第二，僅次于印度。在這個排列方面，我們中國排第二位，印度是第一位——印度也是一個人口大國，我們中國也是一個人口大國。無論是從相對的比例還是總人口的患病率來看，我們中國貧血、特別是缺鐵性貧血，仍然是一個非常重要的疾病；而更令人擔憂的是，到目前為止，缺鐵性貧血并沒有被廣大的社會人群以及我們醫務人員重視起來——我們這項研究反映出這樣一個情況：我們按科室調查了目前每周平均就診人次數出現的情況，并征詢了44位醫生之后得出一個結果，在接受調查的22個醫院中，腎臟科平均每周大概要碰到164個缺鐵性貧血患者，血液科每周平均58個，婦產科每周平均121個——這三個科平均每一周能夠遇到120個左右的缺鐵性貧血患者。此外，我們也了解了醫務人員在診斷過程中是不是知道有缺鐵性貧血方面的診療指南問題。上述各科的醫生對此了解的差異比較大。腎內科有75%的醫生都了解我國有一個缺鐵性貧血方面的診療指南，而知曉度比較差的就是婦產科的醫生。于是我進一步分析了三個不同的科室中應診的缺鐵性貧血患者主要的癥狀，并給他們做了劃分，看看大概是表現在什么地方。”

“還有對貧血的診斷方面的調研，我們關注的是在實驗室檢查中主要是在各個方面出現了哪些指標。”胡善聯教授繼續介紹說，“我們目前診斷的貧血的實驗室檢查，比如說紅細胞計數，可以看出在不同的三個科里面，醫生在診斷標準上也是有很大差異的，這明顯地提示我們對于醫生的診斷方面，要進一步地統一認識，按照我們的診斷指南來進行診療，這是非常重要的。”

歸納而言，胡善聯教授帶領課題組經過翔實的調研后，“中國缺鐵性貧血疾病負擔和診療現狀”這項課題研究得出了三方面的主要結論：一是腎臟內科和婦產科的病人，特別是正在接受血液透析治療的慢性腎病患者發生缺鐵性貧血的可能性較高。腎臟內科和婦產科平均每周接診缺鐵性貧血患者的人數遠高于血液科。二是臨床醫師對缺鐵性貧血診療指南的了解和應用有待加強。調查發現，婦產科醫師對缺鐵性貧血診療指南的了解和應用顯著低于腎臟內科和血液科醫師。缺鐵性貧血實驗室檢查診斷標準值在不同科室間存在較大差異，在同一科室醫師間也存在一定差異。三是靜脈注射鐵劑的療效優于口服鐵劑，且副作用更小。與靜脈滴注右旋糖酐鐵相比，靜脈注射蔗糖鐵起效快，能快速提高血紅蛋白水平，療效更好。盡管靜脈注射鐵劑的價格高于口服鐵劑，但并非影響診療的主要因素，療效仍是臨床醫師決定治療方案時的首要考慮因素。

建立統一的診療標準已勢不容緩

胡善聯教授等課題組研究人員在針對三種科室的調研中發現，在臨床診斷過程中，醫生對疑似貧血患者進行的檢查通常包括血紅蛋白 (Hb)、紅細胞 (RBC)、血鐵四項(Iron Four)。但是，不同科室和不同醫師對檢測指標的把握差異很大。（血鐵四項包括血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)、總鐵結合力）。而就治療標準而言，多數醫師認為患者血紅蛋白達到100克/升至110克/升時即可進行治療，血紅蛋白達到120克/升時，則必須進行治療。“值得注意的是，由于目前缺乏全國性的治療指南，不同科室的醫生對缺鐵性貧血的認識程度也存在差異。慢性腎病患者中缺鐵性貧血的發病率較高，因此腎病科醫師對缺鐵性貧血更重視，而且會更早地進行治療以使患者的血鐵含量保持在合理范圍。”胡善聯教授再次強調說。

同時他們還發現，在上述三類科室中，醫師對于缺鐵性貧血患者的治療方法主要是靜脈注射鐵劑(IV)和口服鐵劑。腎病科醫師傾向于首先使用靜脈注射鐵劑(首選蔗糖鐵)，而多數產科/婦科醫師都使用口服鐵劑，比如多糖鐵復合物(Niferex)和琥珀酸亞鐵(Su Li Fei)。該研究訪問的12名血液科醫師中，無一人選擇靜脈注射蔗糖鐵作為治療方案，但在受訪的16名腎臟科醫師中，半數都選擇靜脈注射蔗糖鐵。

據此，胡善聯教授等人的研究得出結論，在缺鐵性貧血上，靜脈注射蔗糖鐵療效最好，具體表現為血紅蛋白水平增加速度快、幅度大、副作用更小。但靜脈注射蔗糖鐵在在院治療期間的費用比口服鐵劑高；而在出院后的日常服用階段，兩種治療方案的費用則差別不大。

針對上述話題，胡善聯教授詳細解釋說：“在我們調查到的關于缺鐵性貧血在目前實際的臨床的治療過程中，確實是用不同的劑型的鐵劑。于是我們就進一步調查，醫生是在什么樣的情況下選擇靜脈注射鐵劑的治療方式。通過調查發現，大部分醫生一般首先考慮的因素是靜脈注射的效率和療效比較好，其次是副作用小。同時我們也關注到了治療費用問題，這也是值得考慮的一個重要因素。我們對90多個患者的調查，主要關注了靜脈注射鐵劑的費用到底是在什么范圍之間變動的。根據我們的調查發現，基本上臨床治療中不管是靜脈注射也好、口服也好，費用還是比較接近的。無論是治療階段的費用，或者以后恢復期的費用，這兩者都差不多。”

鑒于上述情況，胡善聯教授領銜的課題組提出了幾項建議。他對此詳細介紹說：“第一個建議，政府應該將缺鐵性貧血的預防和控制納入到我們醫療衛生事業中間，特別是當前慢性病防治的工作重點。因為對于中國缺鐵性貧血疾病的負擔的研究來看，我們的結論還是非常沉重的。第二方面，我們應該選擇優先的、重點的缺鐵性貧血患者對象來進行防治——特別是婦女和兒童。在重點科室方面，應該重點關注腎臟科、婦產科對于缺鐵性貧血方面的防治工作。第三方面，目前醫生對于缺鐵性貧血的治療指南，我們覺得了解得還是不夠充分。所以應當提高醫生、尤其是目前比較薄弱的婦產科方面的醫生對于缺鐵性貧血的臨床治療方面，應進一步提高認知水平。這樣的話，就能夠更好地早期診斷、早期治療缺鐵性貧血患者，防止因此而引起其他疾病，發生其他不必要的費用，避免加重患者的經濟負擔。第四方面，通過調研，我們發現我國缺鐵性貧血的診斷標準目前還不夠一致，因此我們應該強調各科醫生應嚴格按照診療指南對于缺鐵性貧血進行診斷和治療。”

談到這里，胡善聯教授加重語氣說：“還有一個問題我們也必須重視起來，那就是我們亟需在臨床實踐中對相關醫師加強培訓，使得我們在缺鐵性貧血的防治方面，能夠有相對比較統一的治療方案。這是因為我們在調查中發現不同科室的醫生、不同的處方行為，以及臨床治療的需要，還有沒有必要進一步推廣靜脈注射鐵劑的使用等因素；同時對于國內臨床治療實際使用鐵劑問題，從文獻的綜合情況來看，還缺少衛生經濟學的評價研究；所以，加強這方面的工作，對于我們優化缺鐵性貧血的治療方案，也是至關重要的。”

采訪時同時在場的北京大學醫學部教授、北京醫院腎臟內科主任醫師、中央保健會診專家吳華教授則從專業的角度介紹說，鐵是人體內微量元素中含量最多、維持很多主要代謝功能所必需的重要生命元素。全球約24.8%的人口患有貧血，中國的貧血患病率約為20.1%，其中半數是由缺鐵導致的。缺鐵和貧血是許多嚴重疾病常見的并發癥，這些疾病包括慢性腎病 、慢性心力衰竭 、化療引起的貧血、炎癥性腸病、大量月經出血和產后出血。慢性腎病患者、育齡婦女、懷孕婦女、發育期兒童中是缺鐵性貧血的高危人群。因此，吳華教授表示：“缺鐵性貧血會嚴重降低病人的生活質量，增加住院甚至死亡的風險，同時也增加了患者的醫療負擔。數據顯示，合并缺鐵性貧血的慢性病患者的醫療費會增加30%至40%。因此采用有效的治療方案是病人血液管理的一項重要內容。”

采訪時也在場的劉寶教授也認為：“由于鐵缺乏是貧血最常見的原因，缺鐵性貧血是危害我國人群健康、造成醫療負擔的重要疾病之一。所以，加強缺鐵性貧血的預防與治療對減輕我國疾病負擔具有重要意義。婦女兒童以及慢性腎病患者是推進缺鐵性貧血防控的關鍵領域。我們要加快制定并推廣缺鐵性貧血的全國性診療指南，促進對臨床醫師的培訓，同時開展對靜脈注射鐵劑的衛生經濟學研究，以進一步評估其臨床價值，推動臨床規范化治療。”

有鑒于此，胡善聯、吳華和劉寶此三位專家共同呼吁：全社會都應高度重視缺鐵性貧血在防治方面存在的各種問題，而且目前在學術界通過循證醫學的手段建立統一的診療標準，已經勢不容緩！

專家簡介

胡善聯，復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授，博士生導師。現任上海市衛生發展研究中心主任，衛生管理培訓中心主任，復旦大學藥物經濟學評價與研究中心主任。兼任國務院深化醫藥衛生體制改革專家咨詢委員會第一屆委員、衛生部深化醫藥衛生體制改革專家委員會委員，衛生部衛生政策與管理專家咨詢委員會委員，人力資源與保障部專家咨詢委員會委員，衛生部社區衛生服務重點聯系城市專家咨詢委員會委員，上海市衛生改革與發展專家咨詢委員會委員。上海市衛生局決策咨詢專家委員會委員。中國醫療保險研究會常務理事。曾先后應邀為第二軍醫大學、西安醫科大學、大連醫學院、浙江大學及江蘇東南大學的兼職教授。曾任世界衛生組織西太平洋區衛生系統研究委員會委員，世界衛生組織衛生政策與系統研究聯盟委員。現為世界衛生組織基本藥物咨詢專家、國際藥物經濟學與結果研究協會亞洲分會離任主席。近年來參與的研究項目有衛生部、國家發展與改革委員會、上海市衛生局、上海市食品藥品監督管理局、聯合國兒童基金會、世界銀行、世界衛生組織及美國墨克國際基金會及多家外資或合資醫藥公司企業等組織資助的研究課題。近年來主要工作方向有衛生籌資、醫藥衛生體制改革、新型農村合作醫療制度研究，城市社區衛生服務、公共衛生服務均等化、醫療保險費用支付方式的比較研究、藥品價格、基本藥品政策及藥物經濟學等。1957年畢業于上海第一醫學院，在該院取得流行病學在職研究生學位，1982年取得英國倫敦大學熱帶醫學和衛生學院醫學微生物學碩士學位。1986年至1987年作為世界衛生組織資助的訪問學者，在美國加州大學洛杉磯分校和伯克利分校以及哈佛大學從事研究訪問。