體外膜肺氧合聯合超濾治療危重患者的護理

劉曉茜 張文芳 田 麗 王 松

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種將靜脈血從體內引流到體外，經模式氧合器氧合后再用驅動泵將血液回灌入體內的心肺輔助方法。主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持，ECMO能使心臟和肺臟得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間［1］。應用ECMO支持的患者中，部分重癥患者在ECMO實施前及ECMO實施中發生高氮質血癥、急性腎衰竭導致水負荷過重，需要超濾，而ECMO同期超濾，管路連接復雜，治療期間管理難度大。本文總結6例實施ECMO同期超濾一體化治療的應用體會及護理體會，為危重癥患者ECMO治療提供更多護理經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為我院心臟中心救治的6例患者。男4例，女2例，年齡48～78歲。其中，心臟瓣膜置換術后難以糾正的右心衰竭2例，心肌梗死后心源性休克4例。6例患者采用Medtronic ECMO管路行VA模式ECMO心功能支持，ECMO前及ECMO期間無尿、組織臟器水腫，在ECMO管路三通板處與離心泵接負壓處連接超濾器，濾出體內水分。

1.2 ECMO方法 6例患者均為嚴重泵功能衰竭進而出現急性腎功能衰竭，采用Medtronic成人ECMO套包、Medtronic550型離心泵，應用Medtronic股動脈/股靜脈插管，股動脈插管型號15 Fr/17 Fr，股靜脈插管為19 Fr/21 Fr。在ECMO常規運轉后連接Dideco超濾器，在輔助心臟功能同時行腎臟替代治療改善腎功能。將所有管路連接三通方向處于關閉狀態，調節各三通方向，打開輸血器開關，將超濾器氣體排除，液體從測壓三通排出。超濾工作前先用血液將液體排除，超濾即可工作。方向從膜肺氧合后端出血液經超濾器進離心泵，濾出液從連接管進儲液袋，用管道鉗夾閉連接管控制超濾流量，超濾器工作期間暫關閉負壓監測，也可間斷監測。超濾器排氣及工作時注意各三通開啟及關閉方向，以防進氣。

1.3 結果 6例經體外膜肺氧合聯合超濾治療后的效果見表1。

表1 6例經體外膜肺聯合超濾治療后效果

2 護理

2.1 ECMO連接超濾護理 為防止氣體進入離心泵，系統連接排氣后，依靠血液將超濾器中肝素液排除后再與ECMO主管路相通，濾器兩端壓力差較大，濾水速度較快。本組1例患者在1 h內超濾800 mL后，血壓下降、心率加快、轉流量由2 L/min驟降至0.9 L/min，給予代血漿500 mL、白蛋白10 g靜脈點滴后，患者循環恢復至穩定狀態。為避免上述容量不足現象，將超濾器與儲液袋之間用三通接頭及哈娜好輸液器相連，并將此段輸液管路使用輸液泵控制每小時超濾液量在適當范圍，從而使整個治療過程循環更穩定。在暫停超濾時關閉輸液泵，夾閉超濾器出水管，超濾器與ECMO管路連接兩端始終開放，以防止超濾器堵塞。由于常規ECMO管路是密閉循環，連接超濾時需于原管路上連接旁路，因此超濾期間需嚴密監測，整個系統連接必須嚴格無菌操作，妥善固定各種管路，特別是在患者轉運、過床、翻身等過程中，防止管路脫出、斷開、打折。

2.2 血流動力學監測

2.2.1 壓力監測 ECMO轉流過程既要滿足機體主要臟器和組織的血氧供應，又要使心肺器官得到充分休息，避免過高負荷。6例患者均采用經右橈動脈置管持續有創血壓監測，經頸內靜脈導管行持續中心靜脈壓監測。維持平均動脈壓在50～70 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa）， 中心靜脈壓在 4～12 mmHg之間。測壓過程中對數值如有疑問，隨時核對零點，調節壓力傳感器位置，同時檢查導管內是否有空氣和血塊存在，每小時沖洗測壓管，避免測壓管堵塞。壓力傳感器及肢體需妥善固定，移動或震動可致導管扭曲而影響測壓結果，可使壓力波形改變，因此需加強觀察以保持測壓系統的準確性。6例患者在ECMO建立前均使用了大量的血管活性藥物，多巴胺和多巴酚丁胺大于 10 ug/（kg·min），ECMO建立后逐漸減低劑量至5 ug/（kg·min）以下，為避免更換藥物時血壓波動，在藥物即將泵入完畢前提前抽取藥液，及時更換，更換前后注意血壓變化。

2.2.2 心電監測 本組患者均應用Philips（MP30）常規持續心電監護，ECMO建立后心率維持在100～120次/分，其中1例患者轉流中出現室顫，經電復律、提升ECMO流量后恢復竇性心律但頻發室性早搏，遵醫囑予胺碘酮1 mg/min靜脈持續泵入，2 h后室性早搏明顯減少。心律失常在ECMO治療過程的發生較為常見，其發生的主要原因是心肌缺血。因此需密切進行心電監測，及時發現并處理心律失常。

2.2.3 血氧飽和度監測 患者均經股動脈插管建立ECMO，測量右手的血氧飽和度更多反映患者的心肺功能，左手的血氧飽和度等多反映ECMO的血氧氧飽和度［2］。在ECMO初期患者右側血氧飽和度為100%，減低流量后維持在93%～100%，每小時進行雙側對比觀察以了解患者自身心功能恢復情況。

2.2.4 尿量監測 ECMO轉流期間，全身肝素化，雖然肝素用量較小，但由于患者病情危重，有出現凝血異常可能，導致血尿。其次轉流對紅細胞的破壞可以導致溶血，出現血紅蛋白尿，可見尿色加深，為茶色或醬油色。故密切觀察患者每小時的尿量、尿液顏色及性狀，通過尿常規等檢查鑒別。本組患者均未出現血尿及血紅蛋白尿。

2.3 呼吸系統監護 連續監測動、靜脈血氧含量及呼氣末二氧化碳分壓。其中，靜脈血氧飽和度是呼吸系統監測最重要的方法之一，能綜合反映血液氣體交換，組織循環狀態和氧利用情況，是ECMO效果及其穩定性的重要保障［3］。本組患者均為經口氣管插管，低壓低頻輔助通氣。每2～4 h監測動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數及ECMO氧流量。本組患者維持動脈氧飽和度97%以上，靜脈氧飽和度在55%以上，混合靜脈飽和度維持在65%～75%。同時加強氣道濕化，適時吸痰，每2 h翻身拍背，并每日復查胸片，了解肺部情況。

2.4 ECMO系統監測

2.4.1 流量監測 本組患者在ECMO建立初期調整流量至心排血量的80%左右，以期盡快改善機體灌注，糾正組織缺血缺氧狀況。在ECMO輔助中期階段，維持血流動力學和內環境穩定的情況下逐漸減少輔助流量，維持心率在90～110次/分，動脈壓波動在90～140/55-95 mmHg，中心靜脈壓5～10 cmH2O。同時加強乳酸監測，防止灌注不足致病情反復。灌注不足表現為平均動脈壓偏低，中心靜脈壓偏低，代謝性酸中毒。當出現流量下降，泵后壓力升高時，需檢查是否存在管道扭曲、打折、受壓。

2.4.2 泵前壓力監測 靜脈管路的負壓監測反應ECMO泵前壓力，此壓力變化反應靜脈引流狀況。在臨床監測過程中負壓監測應結合中心靜脈壓、靜脈管路是否存在抖動、抖動幅度來綜合判斷靜脈管路引流狀況。本組患者ECMO期間維持靜脈管路負壓小于-30 mmHg。其中1例患者在1 h超濾800 mL后，出現了泵前負壓增大、流量下降、靜脈管路抖動的現象，考慮容量不足、管路貼壁所致，經補充血容量及調整流量后恢復正常。

2.4.3 氧合器監測 6例患者均采用Medtronic膜肺為中空纖維膜肺，長時間轉流可出現纖維蛋白粘附，減少有效氧合面積。本組患者在ECMO輔助后期觀察氧合器內有小面積血栓形成，但無血漿滲漏。故應對氧合器、離心泵泵軸附近、插管接頭等是否有血栓繼續形成加強觀察。一旦血栓脫落就會導致相應部位栓塞，密切觀察患者意識狀態、肢體活動情況，鎮靜患者需要密切觀察瞳孔的變化，判斷其有無神經系統損傷表現。每小時監測下肢皮溫、顏色、溫度，及時發現下肢缺血征象。同時轉流期間觀察膜肺進出兩端血液顏色，為本組患者采取兩端血液行血氣分析，動脈端氧分壓均明顯高于靜脈端，膜肺氧合能力無異常。每日對氧合器氣體通路進行核查，確保氧供及二氧化碳排出無誤，各連接緊密無漏氣。

2.5 激活凝血時間（ACT）監測 肝素抗凝是現有ECMO抗凝措施中最廣為接受的“金標準”［4］，肝素的抗凝效果通常是用ACT來監測的。本組患者均在ECMO期間持續靜脈泵入肝素400～600 u/h抗凝，維持ACT在180～250 s之間。當出血風險較大時適當降低標準，而具有血栓傾向時相應提高抗凝標準。

2.6 并發癥監測 本組2例患者出現置管部位滲血，且全部患者在ECMO輔助后期血小板均有不同程度下降，最低至5×109/L。出血是ECMO最常見的并發癥之一，由于ECMO治療期間全身肝素化，血小板大量消耗，患者機體各個部位都可能發生出血，注意觀察有無神經定位體征，警惕顱內出血。積極為患者外科止血，觀察全身皮膚黏膜有無出血點，觀察引流液、尿液、大便有無潛血或出血，監測血常規、凝血常規等指標。另外，還應減少不必要的穿刺，延長注射部位按壓時間，盡力減少醫源性失血。

3 小結

ECMO同期超濾將ECMO與超濾技術一體化，實現了對患者機體支持的一種新的治療模式。超濾技術用于ECMO中能減輕組織間隙水腫，提高血漿膠體滲透壓。使用輸液泵控制患者每小時超濾液量使超濾過程更為勻速、可控，使患者血液動力學更趨平穩，減少因血流動力學的波動引起的并發癥。超濾管路的正確連接與維護、嚴密的血流動力學及灌注量監測是這項治療成功的關鍵。護理人員需要不斷學習，了解新的治療方法與模式，積累護理經驗，減少并盡力預防并發癥的發生，使危重癥心肺疾病患者更快、更好、更安全的康復。

〔1〕龍村.ECMO-體外膜肺氧合[M].北京：人民衛生出版社，2010：294.

〔2〕王雯，徐秀林，王用功，等.肺移植病人應用體外膜肺氧合的護理[J].護理學雜志，2008，23（2）：22-23.

〔3〕章曉華，陳萍，周成斌，等.體外循環心臟手術后體外膜肺氧合肺支持[J].中國體外循環雜志，2007，2（4）：234-235.

〔4〕崔勇麗，劉晉萍，龍村.體外膜肺氧合支持治療中的凝血與抗凝[J].中國體外循環雜志，2010，8（1）：56.