電子病歷環節質控在醫護文書質量控制中的應用

何 偉 馬艷凱 李 賢 馬云娜

何偉:女，碩士，主治醫師

病歷質量是反映醫院綜合管理狀況和醫療工作質量的重要指標之一，是醫療質量管理的重要環節［1］，環節質控是提高病歷質量的重要方法，傳統紙質病歷亦采用環節質控，但存在不及時、不全面等缺點。隨著醫院信息系統的發展，電子病歷(CPR)的應用成為數字化醫院建設的必然選擇，電子病歷的環節質控模式是指醫院質量控制人員通過信息網絡對全院各科室病人從入院生成電子病歷直至出院進行全程實時質量檢查控制的質控模式［2］，這一模式的應用，提升了環節質控的作用，推動了病歷質控工作。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選用我院2012年下半年的紙質環節質控病歷與2013年上半年電子環節質控病歷為研究對象，我院自2009年3月開始采用電子病歷，但病歷質控仍以終末質控為主，輔以紙質病歷的環節質控，不能發揮電子病歷的網絡優勢，因此2013年1月開始采用系統醫院臨床信息系統(CIS)對電子運行病歷進行網絡環節質控。

1.2 方法 統計2012年下半年病歷數、紙質病歷環節質控病歷數，計算人均環節質控病歷數及專職環節質控人數;統計2013年上半年病歷數、電子病歷環節質控病歷數，計算人均環節質控病歷數。分析比較2012年下半年紙質病歷環節質控中的質控點及2013年上半年電子病歷環節質控中的質控點。計算比較2012年下半年紙質病歷環節質控后及2013年上半年電子病歷環節質控后整修時間。

1.3 統計學處理 使用SPSS 11.0 統計軟件，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本的t′檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 電子病歷環節質控前后的病歷數統計比較(表1)

表1 電子病歷環節質控前后6 個月的病歷數統計比較

2.2 電子病歷環節質控前后質控點的比較(表2)

表2 2012年下半年紙質病歷與2013年上半年電子病歷環節質控點的比較

表2顯示，統計2012年下半年紙質病歷環節質控點為20 個，2013年上半年電子病歷環節質控點為30個，增加10 個，提高33.3%，而且網絡環節質控客觀、準確，缺陷點提示直觀。

2.3 電子病歷環節質控前后所用時間比較(表3)2012年下半年紙質病歷環節質控結果落實到紙面，交給各科科主任、護士長，監督臨床醫護人員完善運行病歷，然后寫報告送交醫務處，過程繁瑣，環節質控整個過程需5 d 左右;而2013年上半年運用電子病歷網絡環節質控，以電子郵件形式發給臨床醫護人員，運行病歷完善后網上核查，環節質控整個過程需2 d 左右。具體見表3。

表3 2012年下半年紙質病歷與2013年上半年電子病歷環節質控所用時間比較(d，±s)

表3 2012年下半年紙質病歷與2013年上半年電子病歷環節質控所用時間比較(d，±s)

時間 病歷份數 環節質控結果反饋所需時間2012年下半年21234 5 ±0.4 2013年上半年 20804 2 ±0.1 t′1059.6168 P 值值＜0.05

3 討 論

隨著電子病歷的應用，病歷質控工作有了新發展。資料證實，通過實施電子病歷，質量控制重點從終末質控轉化到具體的診療環節質控，這既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現了診療活動全程質控，提高了全程質控的操作性和效率性，體現了時效性［3］。

表1顯示，電子病歷環節質控較紙質病歷環節質控比較:(1)相同時間內環節質控率明顯升高，每天人均質控病歷數由15 份上升至55 份，質控人員由專職環節質控轉變為終末質控，醫師兼環節質控，這證明了電子病歷環節質控的高效性、節能性及全面性。(2)表2顯示，環節質控點由原來20 個增加至30 個，明顯提高護理文書的質控效率，提升整個病歷的質量，表明電子病歷環節質控的全面性，并且電子病歷環節質控點電子網絡程序監控，更具有病歷質控的客觀性、規范性。(3)表3顯示，電子病歷環節質控操作直觀、簡便，質控周期明顯縮短(P ＜0.05)，具有高效性，且對電子病歷全程、及時質控，與臨床醫師及護士通過電子網絡平臺近距離溝通，加快環節質控效率。體現電子病歷環節質控的及時性及互動性。通過以上數據充分說明電子病歷環節質控較紙質病歷環節質控具有高效性、全面性、規范性、直觀性、及時性、互動性等優點，證實了電子病歷環節質控對醫護文書質量監控的優越性。

總之，電子病歷環節質控是發展趨勢，值得醫療機構推廣，但目前各大醫院信息中心硬件建設不能完全滿足質控所需要的多系統關聯的速度，在軟件建設上，特別是開發人員的技術力量還遠遠滯后于質控的需求，在質量管理體制上如何利用電子病歷系統建立科學有效、公平的質控指標體系及考核系統，仍然需要不斷完善，才能切實提高電子病歷質量，發揮電子病歷在質量控制中的作用［4，5］。

［1］ 李紅櫻，陳 理.網絡實時監控電子運行病歷質量的效果評價［J］.中國病案，2008，9(8):43-44.

［2］ 駱益民，陳寶安，楊海晶.實施網絡實時質控提高電子病歷質量［J］.中國衛生質量管理，2008，15(6):95-96.

［3］ 劉 云，談劍平，馮 源，等.電子病歷環節指控點的設置極其在質量控制中的作用研究［J］.中國醫院管理，2012，32(1):54-55.

［4］ 陳 敏，曾宇中，王春容.基于醫療信息技術的醫療質量管理研究［J］.中國醫院管理，2011，31(2):52-53.

［5］ 湯少梁，王 俊.醫院信息系統整體柔性分析［J］.中國醫院管理，2011，31(7):47-48.