羅哌卡因聯合嗎啡病人自控硬膜外鎮痛用于經腹宮頸癌根治術后鎮痛效果研究

陜西省婦幼保健院麻醉科（西安710004） 閆建軍 李 艷 龔 輝

宮頸癌根治術要求將患者子宮、附件及盆腔淋巴結清掃，隨之帶來病人術后嚴重的疼痛［1］。大多數病人都會要求胃腸外的鎮痛藥物給予，特別是在術后2d或更長。術后嚴重的疼痛會妨礙病人盡早活動，延長住院時間可能引起多種并發癥，因此，提供高質量的術后鎮痛將極大的提高病人術后康復。目前臨床常用病人自控鎮痛，包括兩種給藥方式：病人自控靜脈鎮痛（PCIA）和病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）。我國臨床常用于宮頸癌術后鎮痛主要為PCIA，它的特點包括創傷小，簡便，適用于全麻術后。文獻報道PCEA更具有良好的鎮痛、麻醉藥用量少、及呼吸抑制和鎮靜發生率小等特點。本文前瞻性比較研究了宮頸癌根治術病人術后PCIA和PCEA的效果和并發癥。

材料和方法

1 病例選擇 本研究經我院倫理委員會批準，入選患者知情同意。80位擇期宮頸癌根治術患者，35～55歲，ASAⅠ－Ⅱ級，記錄患者一般情況包括年齡、身高、體重等。排除標準：有椎管內麻醉禁忌證、肝腎功能差、精神疾病不能使用自控鎮痛泵者。如果硬膜外導管移位或脫落，則將受試對象從研究中排除。由對設計研究不知情的麻醉醫生操作，并由另一名麻醉醫生做術后評測。

2 分組與操作 按隨機數字法分為兩組：PCIA組40例、PCEA組40例。術前使病人了解自控鎮痛泵的使用。病人入室開通靜脈通路，實時監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，并做動態心電圖監護。麻醉誘導：咪達唑侖0．1mg／kg、芬太尼2～5μg／kg、丙泊酚2 mg／kg、維庫溴銨0．1mg／kg。麻醉維持：異氟醚1．5%～2%、芬太尼1μg／（kg·h）。記錄手術時間、麻醉時間、出血量和尿量。PCIA組患者在手術結束即刻接病人自控靜脈鎮痛泵（內容：芬太尼1mg，0．9%NaCl稀釋，總體積為100ml），初始劑量為2ml，追加0．5ml，鎖時15min。PCEA組患者在全麻誘導前，接受硬膜外穿刺置管術，患者左側臥位，L2～3穿刺置管3～4cm，固定，轉平臥位，給試驗量利多卡因5mg。接著行全麻誘導，待手術結束后，給患者接病人自控硬膜外鎮痛泵（1%羅哌卡因20mg、嗎啡4mg、0．9%NaCl稀釋，總體積為100ml），初始劑量為2ml，追加0．5ml，鎖時15min。

3 觀察指標

3．1 術后48h鎮痛效果評定：視覺模擬評分法（VAS法）。于術后1h、2h、6h、12h、24h、48h作 VAS評分。具體方法為0～10：0為無痛；1～3為輕微痛，患者能忍受；4～6為疼痛，影響睡眠，尚能忍；7～9為劇烈疼痛，不能忍受，需要額外鎮痛；10為最痛。

3．2 記錄額外鎮痛要求：如病人在自控鎮痛追加劑量后仍不能忍受疼痛，VAS評分達5～7時，則額外給予一次哌替啶100mg肌注。記錄兩組患者額外鎮痛的例數。

3．3 不良反應：記錄惡心、嘔吐等不良反應。

3．4 術后鎮痛病人滿意度調查：于術后48h對兩組患者做鎮痛滿意度調查并記錄，參考文獻量表［2］：0為非常不滿意；1為不滿意；2為一般；3為滿意；4為非常滿意。

結 果

1 患者一般情況：兩組患者身高、體重等一般情況差別無統計學意義，手術時間、麻醉時間以及失血量和尿量也無統計學差別，見表1。

表1 患者一般情況以及術中情況

2 VAS評分：兩組患者術后VAS評分結果顯示術后1h、2h兩組評分無明顯區別；術后6h：PCIA組患者VAS評分明顯高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術后12h：PCIA組患者VAS評分則顯著高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術后24h：PCIA組患者VAS評分也明顯高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術后48h：兩組無明顯區別，見附圖。

附圖 兩組患者術后1h、2h、6h、12h、24h和48hVAS評分

3 額外鎮痛要求：PCIA組40例入選患者中有5位要求額外鎮痛，PCEA組有1例要求額外鎮痛。兩組需要額外鎮痛的患者均分別給予100mg哌替啶肌注，再無追加。

4 不良反應：不良反應情況調查顯示，PCIA組共14例患者有不良反應，其中惡心9例、嘔吐2例、瘙癢3例；而PCEA組有副反應的患者共7位，其中3例抱怨惡心、1例有嘔吐、1例存在肢體感覺異常、有2例瘙癢患者；兩組均無惡心加嘔吐病例出現。兩組患者不良反應均在移除自控泵后，自行恢復。PCIA組惡心發生率明顯高于PCEA組，見表2。

表2 兩組患者不良反應情況

5 患者滿意度調查 鎮痛滿意度調查顯示：兩組存在明顯區別，72．5%的PCEA組患者對鎮痛效果非常滿意，而僅45%的PCIA組患者非常滿意；另外17．5%的PCIA組患者認為鎮痛效果一般，僅7．5%的PCEA組患者認為一般，差別具有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者滿意度調查比較

討 論

宮頸癌根治術手術時間長且創傷大，帶來嚴重術后疼痛，影響患者術后恢復。因此術后鎮痛非常必要，可使患者盡早康復，減少住院時間，避免鎮痛藥物過多耗費。有文獻比較研究靜脈病人自控鎮痛（PCIA）［3］和硬膜外病人自控鎮痛 （PCEA）［4］。宮頸癌根治術多數采用全身麻醉方式，大多給予靜脈鎮痛，并未有文獻報道將羅哌卡因加嗎啡硬外鎮痛應用于宮頸癌根治術。本研究將芬太尼PCIA和羅哌卡因加嗎啡PCEA用于宮頸癌根治術后鎮痛作比較研究，結果顯示術后6h到24hPCIA組患者VAS評分明顯大于PCEA組。PCEA組僅有1例要求額外追加鎮痛藥物，而PCIA組這一數字達5例。術后24h不良反應調查顯示，PCIA組患者惡心發生率明顯大于PCEA組。患者滿意度調查顯示，PCEA組患者滿意度明顯高于PCIA組。

盡管宮頸癌根治術術后疼痛嚴重，但是硬外鎮痛并不常用，原因是在全麻之前須行椎管內穿刺術，還包括社會因素。但不得不說，硬外鎮痛對疼痛的控制明顯優于靜脈鎮痛。在本研究中，PCEA組在術后6h開始到24h，與PCIA組相比都有顯著的低VAS評分，尤其在術后12h。原因可能在于，持續性硬外給藥直接抑制疼痛的傳入刺激，且在硬膜外給予羅哌卡因加嗎啡的聯合劑量，是一種局麻藥加阿片類藥物的聯合配伍。羅哌卡因的特質之一就是小劑量可達到動靜分離的效果，不影響活動的情況下，極大了抑制了患者的痛覺。近年來，羅哌卡因的這一特質尤其用于分娩鎮痛蛛網膜下腔阻滯，達到了良好的效果，產生行走中的鎮痛［5］。在我們的研究中，并未將術后活動考慮進來，但有文獻報道硬外自控鎮痛患者術后下床的時間提前，且傷口恢復也優于靜脈鎮痛患者［6］。芬太尼作為一種阿片類藥物，靜脈給藥起效較快，但作用時間短，用于靜脈自控鎮痛往往需要較高濃度的劑量才能達到良好的鎮痛效果［7］，但同時也帶來呼吸抑制、過度鎮靜等副作用。

Shin HK等人［6］關于羅哌卡因聯合芬太尼硬外自控鎮痛的大樣本研究，證實PCEA提供了足夠高效和安全的術后鎮痛，且不良反應少。本研究同樣監測病人術后不良反應，發現PCIA組的惡心例數（9例）明顯大于PCEA組（3例），但其余不良反應如嘔吐等沒有統計學差異。有報道顯示芬太尼靜脈自控鎮痛瘙癢的不良反應發生率較高。但本研究兩組比較未發現有不同，究其原因在于PCEA組我們配伍使用了羅哌卡因加嗎啡。文獻報道嗎啡用于硬外也存在瘙癢等不良反應，但發生率并未高于芬太尼［8］。我們在PCEA組發現了一例患者存在肢體感覺異常，但在拔除硬外導管后即恢復正常。

患者滿意度調查是作為衡量鎮痛效果比較好的指標，本研究結果顯示PCEA組72．5%患者對鎮痛效果感到非常滿意，明顯高于PCIA組的45%的非常滿意度；同時PCEA組僅有7．5%患者認為效果一般，但PCIA組這個數字則高達17．5%。由此可見，PCEA組獲得了較高的患者滿意度。

總的來說，在宮頸癌根治術后，芬太尼靜脈自控鎮痛和羅哌卡因聯合嗎啡硬外自控鎮痛都可以達到較好的鎮痛效果。但無論在VAS疼痛評分、副反應還是患者滿意度，羅哌卡因聯合嗎啡硬外自控鎮痛均優于芬太尼靜脈自控鎮痛。值得注意的是，硬外鎮痛用于全麻病人可能存在一定社會局限性，且可能有神經學不良反應，需進一步探討。

［1］ Wright JD，Herzog TJ，Neugut AI，et al．Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer［J］．Gynecol Oncol，2012，127（1）：7－11．

［2］ Schenk，MR，Putzier M，Kugler B，et al．Postoperative analgesia after major spine surgery：patient－controlled epidural analgesia versus patient－controlled intravenous analgesia［J］．Anesth Analg，2006，103（5）：1307－1311．

［3］ 孔祥國，張從利，曹均才．兩種鎮痛方式用于婦科手術術后鎮痛的效果觀察［J］．陜西醫學雜志，2011，40（17）：1436－1437．

［4］ 金梅生，梁 琪，黃莉莉，等．肛腸外科中不同椎間隙硬膜外術后鎮痛效果的比較［J］．陜西醫學雜志，2011，40（6）：696－698．

［5］ Ngan Kee WD，LeeA．Multi－dimensional response－probability－dose curves for bupivacaine and ropivacaine epidural labour analgesia［J］．Anaesthesia，2013，68（4）：368－376．

［6］ Kim SH，Yoon KB，Yoon DM，et al．Patient－controlled Epidural Analgesia with Ropivacaine and Fentanyl：Experience with 2，276Surgical Patients［J］．Korean J Pain，2013，26（1）：39－45．

［7］ Marwah R，Hassan S J，Carvalho C，et al．Remifentanil versus fentanyl for intravenous patient－controlled labour analgesia：an observational study ［J］．Can J Anaesth，2012，59（3）：244－256．

［8］ Colella J，Scrofine S，Galli B，et al．Prostate HDR radiation therapy：a comparative study evaluating the effectiveness of pain management with peripheral PCA vs．PCEA［J］．Urol Nurs，2006，26（1）：57－61．