改良膽腸Roux－en－Y吻合術在治療惡性梗阻性黃疸中的療效觀察

膽腸吻合術是一種膽汁內引流術式，對于惡性梗阻性黃疸治療有重要作用。傳統Roux－en－Y膽腸吻合術在臨床開展時間較長，眾多臨床研究報道［1］，傳統Roux－en－Y膽腸吻合術存在很多術后并發癥，影響患者術后生活質量，比如起引流作用的腸袢蠕動緩慢，造成術后膽汁淤積，返流性膽管炎等疾病發生率較高。多年來外科醫師不斷探索更符合生理結構和可獲得更佳療效的術式［2］，比如空腸的矩形瓣吻合口、空腸的插入式吻合、等。筆者于2009年1月至2013年1月選取42例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，對比觀察了改良與傳統膽腸Roux－en－Y吻合術的療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇42例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，隨機均分為觀察組和對照組各21例，觀察組患者男13例，女8例，年齡56～78歲，平均（62．4±3．3）歲；原發疾病：胰頭癌9例，膽囊癌6例，膽管癌4例，壺腹癌2例；術前膽紅素水平為（268．7±85．7）μmol／L。對照組患者男11例，女10例，年齡54～78歲，平均（62．1±3．2）歲；原發疾病：胰頭癌10例，膽囊癌5例，膽管癌5例，壺腹癌1例；術前膽紅素水平為（272．6±83．4）μmol／L。所有患者術前 CT影像學檢查均提示不同程度的肝內外膽管擴張。兩組患者在性別、年齡以及原發疾病等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

2 治療方法 所有患者入院后常規診療處理。對照組患者行傳統膽腸Roux－en－Y吻合術。常規切除膽囊，于Treitz韌帶遠端約15cm處切斷空腸，全層縫合封閉遠端，之后切開橫結腸系膜，經結腸前上提遠端空場，將膽總管或肝總管斷端在距空腸斷端5cm處行端側吻合。最后，將遠端空腸與近端空腸在距膽腸吻合口30cm處行端側吻合，保證吻合口約5cm，以免術后吻合口狹窄。關閉橫結腸系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐層關腹。

觀察組患者行改良Roux－en－Y膽腸吻合術。常規切除膽囊，在距Treitz韌帶約20～30cm處上提空腸，于系膜對側做一縱向切口長約4cm，與膽總管、肝總管行側側吻合，距膽腸吻合口30～40cm處的兩空腸袢行側側吻合，吻合口口徑約5cm。距膽腸吻合近端5cm處，用7號線穿過輸入袢腸壁系膜緣將輸入袢，結扎，結扎松緊適度要適當，既保證腸腔關閉又不影響血供。關閉橫結腸系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐層關腹。

3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術后腸功能恢復時間、住院時間，分別于術前、術后1d、3d和7d監測膽紅素水平變化，隨訪有無術后返流性膽管炎等并發癥發生等情況，反流性膽管炎主要表現為上腹疼痛不適、畏寒、發熱、黃疸。

4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS17．0進行數據分析，計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示，組間比較采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術時間、術后腸功能恢復時間以及住院時間比較：觀察組患者手術時間、腸功能恢復時間、住院時間，相比對照組均明顯縮短，比較差異均有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術后腸功能恢復時間以及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術后腸功能恢復時間以及住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組 別 n 手術時間（min）腸功能恢復時間（d）住院時間（d）觀察組 21 53．7±12．4＊ 3．1±0．8＊ 12．1±1．6＊對照組 21 74．5±14．9 4．6±1．2 15．2±1．9

2 兩組患者術后總膽紅素水平變化比較：觀察組和對照組患者手術后總膽紅素水平與術前比較延續逐漸降低，兩者比較差異有統計學意義（P＜0．05）。觀察組患者術后膽紅素水平下降幅度與對照組比較無明顯差別，比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患者術后總膽紅素水平變化比較（ˉ±s）

表2 兩組患者術后總膽紅素水平變化比較（ˉ±s）

注：與術前比較，＊P＜0．05

組 別 n 術前 術后第1d 術后第3d 術后第7d觀察組 21 268．7±85．7 173．1±62．0＊ 102．3±42．3＊ 72．4±22．3＊對照組 21 272．6±83．4 169．3±62．4＊ 103．5±44．6＊ 71．5±23．6＊

3 兩組患者術后隨訪情況比較：兩組患者術后無因手術而死亡的病例，無術后膽漏。觀察組患者術后無反流性膽管炎的發生（0%），而對照組患者術后有3例發生反流性膽管炎，發生率為14．29%，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

討 論

膽腸吻合術是一種膽汁內引流術，將膽總管或肝管和空腸上段作“Y”形吻合，手術操作比較復雜、費時，是治療各種原因引起的膽道良、惡性梗阻，比如膽道疾病或胰腺疾病等常見手術方式。

傳統Roux－en－Y吻合術在臨床應用多年，可有效解除膽道梗阻，緩解患者黃疸癥狀，可做到在一定程度上改善惡性梗阻性黃疸患者的生活質量。近年來，人們逐漸發現傳統Roux－en－Y吻合術存在很多術后并發癥，尤其是反流性膽管炎，其上腹疼痛不適、畏寒、發熱、黃疸等不適癥狀給患者帶來痛苦。有研究報道［3］，傳統Roux－en－Y吻合術術后反流性膽管炎發生率可高達30%左右。本組資料結果顯示，傳統Roux－en－Y膽腸吻合術式發生反流性膽管炎的發生率為14．29%，雖低于文獻報道，但明顯高于觀察組（0%）。筆者認為，傳統Roux－en－Y吻合術術后發生反流性膽管炎的原因可能與橫斷空腸導致空腸蠕動傳導連續性受到破壞，導致胃腸蠕動減慢，而且輸入袢和輸出袢蠕動協調性不一致，增加了反流性膽管炎及膽道感染的可能性；另外手術操作范圍腸段蠕動緩慢，腸液不能得到就是排除，腸道菌群失衡，也增加了膽道逆行感染的可能性［4］。

因此，眾多臨床工作者開始不斷探索新的手術方法，以期在實現傳統Roux－en－Y吻合術手術效果的基礎上，盡可能減少術后并發癥的發生。筆者應用改良的膽腸Roux－en－Y吻合術治療惡性梗阻性黃疸與傳統進行比較，術后隨訪發現無一例反流性膽管炎發生。明顯低于傳統術式組（14．29%），比較差異有統計學意義（P＜0．05）。改良的膽腸 Roux－en－Y吻合術不切斷空腸，而是以延腸道縱軸行縱行切口，然后輸入袢和輸出袢之間行側側吻合，不破壞腸道蠕動的傳導；而且在空腸輸入袢進行不影響腸道血供的結扎，但是可是實現阻斷腸內容物進入腸道的目的［5］，這樣既可以有效引流膽汁，促進腸內容物排空，避免或減輕反流，可以顯著降低膽道逆行感染的發生率。另外，改良的膽腸Roux－en－Y吻合術不切斷腸管，減少了腹腔感染的機會。因此，改良的膽腸 Roux－en－Y吻合術與傳統Roux－en－Y膽腸吻合術式相比，術式易行，手術時間縮短，術后腸道功能恢復較快，可提高患者術后生活質量，尤其適用于高齡患者、營養狀況差患者、或惡性腫瘤無法根治而行姑息性手術的患者。本研究結果顯示，改良術式組患者手術時間（53．7±12．4min）、腸功能恢復時間（3．1±0．8d）、住院時間（12．1±1．6d），相比傳統術式組（74．5±14．9min、4．6±1．2d、15．2±1．9d）均明顯縮短（P＜0．05）。而且改良術式組和傳統術式組患者手術后總膽紅素水平與術前比較延續逐漸降低（P＜0．05）。改良術式組患者術后膽紅素水平下降幅度與傳統術式組比較無明顯差別，比較差異無統計學意義（P＞0．05）。提示改良的膽腸Roux－en－Y吻合術的減黃效果與傳統Roux－en－Y吻合術無明顯差別［6］。

另外，筆者認為在行改良Roux－en－Y吻合術時，應該特別注意的是因輸入袢結扎不全或術后再通導致的腸內容物逆行進入膽道而引起感染。筆者體會，結扎時要盡量結扎完全，可在術中觀察一段時間，若腸管無血運障礙便可。

綜上所述，改良膽腸Roux－en－Y吻合術手術簡單，減黃效果良好，術后恢復快，適用于無法行腫瘤根治性手術的惡性梗阻性黃疸患者。

［1］ Pohl J，May A，Aschmoneit I，et al．Double－balloon endoscopy for retrograde cholangiography in patients with choledochojejunostomy and Roux－en－Y reconstruction［J］．Z Gastroenterol，2009，47（2）：215－219．

［2］ 鄧 漾，韓天權，吳衛澤，等．膽管空腸Roux－Y吻合術后膽道感染發生的原因［J］．肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：281－284．

［3］ Tanaka S，Matsuo K，Matsumoto H，et al．Clinical outcomes of Roux－en－Y and Billroth I reconstruction after adistal gastrectmy for gastric cancer：What is the optimal reconstructive procedure［J］．Hepatogastroenterology，2011，58（105）：257－262．

［4］ 鄭寶珍，陳 中，倪家連，等．兩種不同膽腸吻合術式治療惡性梗阻性黃疸療效分析［J］．中國誤診學雜志，2011，11（34）：8412－8413．

［5］ 喬立柱，張學文，姜 濤，等．結扎空腸輸入段膽管空腸Roux－en－Y吻合術的臨床應用［J］．中國實用外科雜志，2008，28（1）：47－49．

［6］ 陳 中，倪家連，劉魯岳，等．改良膽腸吻合術在治療高齡惡性梗阻性黃疸患者中的應用研究［J］．中國現代普通外科進展，2010，13（12）：954－956．