不同劑量甲基強的松龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎對照分析

難治性肺炎支原體肺炎（Rrefractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）是對大環內酯類抗生素治療反應不佳的支原體肺炎［1］。目前臨床使用腎上腺糖皮質激素治療RMPP尚存在一定的爭議，但當RMPP出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥時應用腎上腺糖皮質激素已基本達成共識，至于應用糖皮質激素的類型、劑量、療程以及遠期療效等問題尚未形成統一的認識。為探討合適的激素類型及劑量，我們對2009年6月至2012年10月本院兒科49例RMPP患兒采用不同劑量甲基強的松龍及地塞米松治療，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 49例急性期RMPP患兒中，男27例，女22例，年齡1～14歲，平均年齡3．42±2．7歲。其急性期診斷均符合有關RMPP的診斷標準［1］，患兒臨床均表現為咳嗽、肺部羅音及X線胸片或胸部CT的明顯改變，其中合并發熱44例，喘息28例，胸腔積液16例，肺外并發癥中合并心肌損害32例，肝臟腫大、肝功異常16例，有腹瀉、嘔吐、腹痛等消化道癥狀17例，有腦電圖異常8例，其中驚厥1例，合并皮疹及皮膚出血3例，有蛋白尿、血尿等泌尿系統損害4例，多系統功能損害14例。其入選條件：①臨床符合支原體肺炎表現，病史＞3周；②采用PCR法檢測患兒咽拭子標本中支原體的DNA陽性且血清MP－IgM檢測確診為支原體感染者，并排除其他細菌、病毒、衣原體等感染；③病情較重，合并肺外并發癥；④應用大環內酯類抗生素治療不能控制病情，仍有反復咳嗽，X線胸片肺部陰影持續存在。49例RMPP患兒隨機分為三組，即小劑量組［甲基強的松龍1～2mg／（kg·d）］22例，大劑量組［甲基強的松龍10～20mg／（kg·d）］15例及對照組［地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）］，最大劑量不超過5（mg·d）］12例，三組患兒性別、年齡、病情、病程、主要臨床表現等比較差異無統計學意義（P均＞0．05）。所有患兒均無糖皮質激素使用禁忌證。

2 方 法

2．1 治療方法：患兒明確診斷后，均給予阿奇霉素聯合丙種球蛋白靜脈滴注，同時給化痰、平喘及處理肺外并發癥的等綜合治療，各組在上述治療同時，小劑量組加用甲基強的松龍1～2mg／（kg·d），靜脈滴注，連續3～5d；大劑量組聯用甲基強的松龍10～20mg／（kg·d）沖擊治療，連續3d；對照組聯用地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）靜滴，療程3～5d。

2．2 觀察指標：各組患兒皮質類固醇激素開始使用的當天和1周時的外周血CRP、D－二聚體和LDH變化；臨床療效和不良反應。

2．3 臨床療效判斷標準：按國家衛生部藥政局1993年頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》標準分痊愈、顯效、進步、無效4級。

2．4 統計學分析：所有數據采用SPSS 13．0軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

3 結 果

3．1 三組患兒臨床療效比較：結果顯示：大、小劑量甲基強的松龍組間痊愈率比較差異無統計學意義（P＞0．05），但大、小劑量甲基強的松龍組痊愈率與對照組比較差異均有統計學意義 （P均＜0．05），見表1。

表1 三組患兒痊愈率比較（%）

3．2 三組患兒治療前后血液化驗指標比較：三組患兒治療后血液CRP、D－二聚體及LDH較治療前均顯著降低 （P均＜0．01），兩甲基強的松龍組間差異無統計學意義（P＞0．05），但兩組均優于對照組（P均＜0．05或0．01），見表2。

表2 三組治療前后CRP與血清酶學指標的比較（±s）

表2 三組治療前后CRP與血清酶學指標的比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；與對照組治療后比較，△P＜0．05，△△P＜0．01

組 別 n 測定時間 CRP（mg／L） LDH（U／L） D－二聚體（mg／L）小劑量組 22 治療前 65．4±25．6 528．56±135．67 4．23±3．114治療后 5．2±2．1＊＊△△ 210．44±87．32＊＊△△ 0．59±0．34＊＊△大劑量組 15 治療前 64．2±23．7 556．46±127．19 4．17±3．23治療后 12．8±4．2＊＊△ 236．34±80．22＊＊△ 0．55±0．42＊＊對照組 12 治療前 61．3±22．5 514．35±135．65 4．29±3．12治療后 16．1±3．3＊＊ 315．25±89．46＊＊ 1．17±0．98＊＊

3．3 三組并發癥情況比較：治療過程中，各組均未見血糖、血壓等異常及水鈉潴留現象。小劑量組用藥期間出現嘔吐4例。大劑量組4例出現惡心、嘔吐，其中1例出現明顯惡心、腹痛，大便隱血試驗陽性，與用藥有關的煩躁哭鬧4例。對照組2例出現惡心、嘔吐。大劑量組治療后并發癥與小劑量組及對照組比較差異均具有統計學意義（P均＜0．05），見表3。

表3 三組患者激素不良反應總發生率的比較

討 論

目前認為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的發病機制與病原體本身及其激發的免疫損害有關，T細胞功能紊亂以及感染后產生的相應組織自身抗體導致的多系統損傷是RMPP患兒病情嚴重或反復的重要原因［2］，所以，盡管RMPP患兒及時使用了敏感抗生素，但臨床病情仍遷延不愈或反復，同時合并多系統的損傷，故RMPP患兒在抗感染治療的同時，免疫治療尤為重要。

對于小兒支原體肺炎的治療，采用中醫辨證聯合西藥治療均可取得較好療效［3，4］。但RMPP患兒使用腎上腺糖皮質激素治療目前尚存在一定的爭議，但當RMPP出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥時應用腎上腺糖皮質激素已基本達成共識。Lee等［5］對15例 嚴重 MPP患兒采用了潑尼松龍1mg／（kg·d）口服，連用3～7d，取得了明顯的臨床療效。Tamura等［6］對6例RMPP患兒應用甲基潑尼松龍30mg／（kg·d）靜脈點滴，連用3d后發現，所有患兒均在用藥后4～14h內體溫降至正常，臨床癥狀和影像學表現也大為改善，還縮短了住院天數，而且未發現激素的不良反應。國內眾多醫院已在臨床實踐中應用糖皮質激素治療難治性或重癥支原體肺炎，臨床發現在控制癥狀、促進肺部炎癥吸收、緩解并發癥等方面取得了顯著療效，但因為缺乏大規模的前瞻性臨床資料，關于RMPP患兒合理使用激素的類型、劑量、療程以及應用時機、遠期療效等問題尚無統一的結論。

CRP是反應RMPP患兒組織炎癥或損傷程度的靈敏指標，病程中CRP的動態監測對判斷病情和估計預后具有重要意義［7］；血清LDH活性對組織器官損害具有較高的靈敏度，是反映肺炎嚴重程度的重要指標［8］，RMPP患兒血清 LDH 早期便出現明顯增高［9］；感染可引起凝血機制紊亂并導致D－二聚體水平增高，重癥肺炎患者血漿D－二聚體水平較輕癥患者明顯升高，且與疾病嚴重程度呈正相關［10］，故上述指標的動態監測對判斷RMPP病情輕重、分析治療效果及預后具有積極的臨床意義。同時研究顯示RMPP患兒外周血的T細胞功能紊亂，Th1／Th2失衡，Th2反應占優勢，而且病情越重，Th2增高越明顯［11］。甲基強的松龍是一種脂溶性類固醇激素，與糖皮質激素受體的親和力最強，藥物在肺組織中水平高，抗感染作用較強，起效快，而鹽皮質激素樣作用弱，與地塞米松相比，甲基強的松龍對輔助性T淋巴細胞具有更強的抑制作用，尤其是Th2類細胞，可使Th1／Th2失衡得到恢復［12］，減少IgE的合成，能更有效的降低氣道高反應性及炎性滲出，抑制全身炎癥反應綜合征的進一步加重，減輕肺組織水腫，減少分泌物，有效改善通氣及換氣功能，進而促進機體受損組織細胞的修復及凝血功能的恢復。本組治療結果顯示，甲基強的松龍組在臨床療效及外周血各項生化指標恢復方面均明顯優于地塞米松組，說明甲基強的松龍能更有效促進RMPP患兒的臨床癥狀及各項生化指標的恢復，改善患兒預后。本組病例中應用兩種劑量甲基強的松龍治療的患兒均獲得了良好效果，且療效無明顯差異，可見兩種劑量均可用于RMPP的治療，但從二者的并發癥來看，大劑量組引起消化道癥狀以及神經精神癥狀等諸多并發癥明顯高于小劑組，差異具有統計學意義，同時大劑量使用甲基強的松龍不僅增加了患者的醫療費用，而且還造成有限的醫療資源浪費，所以我們建議在RMPP患兒應用糖皮質激素治療時，我們應根據具體病情選擇合適藥物劑量和使用時間，而不應盲目追求最大劑量及維持量，在有效抗感染治療的情況下，短期、小劑量應用甲基強的松龍療效確切且安全，是治療RMPP的重要手段。

但臨床中，激素的劑量和持續時間還應根據疾病的嚴重性和持續時間做出適當個體化調整，激素的不同劑量所產生的效應和臨床表現以及并發癥還需要被仔細評估，并且需要更多后續的前瞻性研究去證明激素對RMPP治療的療效，由于我們治療病例數尚少，RMPP患兒使用激素的類型、劑量、療程及應用時機還有待于進一步積累臨床經驗。

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