腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹肌瘤剔除術的對比研究＊

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，發病率較高，其治療方法有開腹手術、藥物治療［1］和中醫藥療法［2－3］等，但是開腹手術創傷大，藥物治療復發率高。子宮肌瘤剔除術不僅保留了患者生育力，更重要的是維持子宮許多生理功能，保持生殖器官的完整性［4］。本文對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹肌瘤剔除術的臨床療效進行了對比研究，現報道如下

資料與方法

1 一般資料 2010年1月至2012年10月收治的64例子宮肌瘤患者，術前均常規進行彩超檢查提示子宮漿膜下肌瘤或肌壁問肌瘤，子宮小于12周，B超排除腺肌癥。其中有生育要求者8例，均為漿膜下子宮肌瘤。64例患者，隨機分為開腹組（34例）和腹腔鏡組（30例）。腹腔鏡組：均已婚，年齡25～45歲，平均35±5．2歲；肌瘤個數≤3個，其中肌壁間肌瘤23例，漿膜下肌瘤7例；肌瘤最大徑線為5．5±1．6cm，有剖宮產史者4例。開腹組：年齡24～43歲，平均35．3±8．2歲；已婚30例，未婚4例；肌瘤個數≤3個，其中肌壁間肌瘤21例，漿膜下肌瘤13例；肌瘤最大徑線為5．8±1．6cm；有剖宮產史者5例。兩組患者在年齡、臨床表現、肌瘤位置、大小、個數、手術史等方面差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。術前常規行宮頸液基細胞學檢查，月經不正常和年齡大于40歲者行診斷性刮宮以排除子宮內膜病變，均無手術禁忌證。

2 手術方法 術前作常規灌腸、禁食、備皮等準備，采用全身麻醉。腹腔鏡組：患者取膀胱截石位，放置舉宮器，術中取頭低臀高截石位，臍孔上方橫形切口10mm，氣腹針穿刺，形成人工氣腹，放置腹腔鏡，左下腹穿10mm、5mm兩孔，右下腹穿一5mm小口，放置操作器械，單極電凝鉤縱行切開肌瘤表面最突出部位，有齒大抓鉗鉗夾肌瘤，牽拉固定，彎鉗鈍性分離，雙極電凝凝切血管，剝出肌瘤，帶蒂的漿膜下肌瘤，用雙極電凝鉗夾電凝后，單極電溝凝斷。0號可吸收線先縫合內1／2肌層關閉瘤腔，再縫合外1／2漿肌層。檢查創面無出血后，取出肌瘤組織，較小的肌瘤直接用抓鉗從操作孔取出，較大的肌瘤用子宮旋切器旋切成條取出，生理鹽水沖洗盆腔并吸盡，子宮創面涂布生物蛋白膠，組織送病理檢查。開腹組：采用5．0～6．5cm長小切口，后采用傳統子宮肌瘤剔除術的手術方法進行。

3 觀察指標及統計學處理 觀察手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間等指標。采用SPSS13．0統計軟件處理，計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 圍手術期情況比較 見附表。兩組患者均順利完成手術，術中無臨近器官損傷，無腹腔鏡手術失敗而中轉開腹者。所有患者中，單發肌瘤38例，2個肌瘤21例，3個肌瘤5例，肌瘤最大直徑8cm，最小直徑0．5cm。腹腔鏡組手術時間長于開腹組（P＜0．05），腹腔鏡組術中出血量、剔除肌瘤直徑、術后排氣時間、住院時間均少于開腹組（P＜0．05）。

附表 兩組患者圍手術期情況比較

2 隨 訪 術后門診隨診3～6個月，常規行B超及婦科檢查，因月經量多而手術的兩組共計48例，術后癥狀全部緩解，腹腔鏡組平均康復時間即手術至恢復工作時間為23±7d，開腹組為38±8d，兩組差異有統計學意義（P＜0．05），兩組隨訪中B超檢查均未發現明顯肌瘤結節。

討 論

子宮是婦女心身健康的重要臟器之一，子宮具有內分泌功能，可以產生多種生物活性物質，在可能的情況下應盡量予以保留［5］。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術能保留子宮，維持正常月經和生育功能，是一種保留器官的理想術式［6］。它的優點是腹部創傷小，保持機體內環境的穩定，對腹腔干擾少。術后住院時間短、恢復快、切口美觀、術后盆腔黏連少，可最大程度的保留患者的生育功能，是一種安全、臨床效果好的微創術式［4］。但是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術由于缺乏手指觸摸的檢查，易遺漏小的肌壁間肌瘤，因此術前應詳細超聲檢查，了解肌瘤的個數、大小、部位，術中用B型超聲引導能明顯降低腹腔鏡肌瘤剔除術后的復發率［7］。本文通過對比分析發現，雖然腹腔鏡手術時間較開腹手術長，但隨著手術熟練程度的提高，腹腔鏡手術時間將會縮短。子宮肌瘤剔除術是否適用于腹腔鏡下完成取決于兩方面因素，一是視肌瘤的類型、位置、大小及是否有合并癥；二是手術者腹腔鏡手術技巧掌握的熟練程度，手術器械配置是否完善等［8］。故應慎重選擇適應證，我們的體會是：①術者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；②壁間或漿膜下肌瘤最大直徑≤7cm，以帶蒂肌瘤為適宜；③肌瘤數≤3個；④排除肌瘤惡變的可能。

傳統開腹子宮肌瘤剔除術的缺點是腹部創傷大，對腹腔干擾大，術后恢復相對較慢。但是開腹子宮肌瘤剔除術中通過手指觸摸能發現較少及術前超聲未發現的深部小肌瘤，直視下縫合關閉瘤腔更徹底，子宮形狀恢復得更好，盡管微創手術方式得到了很大發展，開腹子宮肌瘤剔除術仍是不可替代的。開腹子宮肌瘤剔除術不受肌瘤位置、大小及數量的限制，故目前認為［9］，對于特殊部位如子宮頸、闊韌帶及深部接近黏膜的肌瘤或多發肌瘤（≥5個），或單個肌瘤直徑＞10cm，尤其是有生育要求的患者，應以開腹子宮肌瘤剔除術為首選術式。本研究結果顯示，開腹組手術時間顯著低于腹腔鏡組（P＜0．05）。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術安全可行，相對開腹手術來說，腹腔鏡引起機體免疫反應輕，術后身體恢復快，住院時間短。但要掌握合適的適應證，掌握嫻熟的鏡下縫合技術，才能取得良好的治療效果。

［1］ 魏滿莉，郭 亮．米非司酮治療子宮肌瘤96例療效觀察［J］．陜西醫學雜志，2006，35（9）：1188－1189．

［2］ 熊冬梅，趙 麗，張曉玲．桂枝茯苓膠囊治療子宮肌瘤38例［J］．陜西中醫，2006，27（6）：679－680．

［3］ 閔肖嵐．消瘤方治療子宮肌瘤42例［J］．陜西中醫，2007，28（3）：298－299．

［4］ 王 琳．開腹與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術臨床分析［J］．河南科技大學學報：醫學版，2010，28（2）：130－131．

［5］ 王丹霞．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統開腹術臨床療效比較［J］．陜西醫學雜志，2009，38（7）：859－860．

［6］ 潘志堅．腹腔鏡子宮肌瘤剔除術60例臨床分析［J］．微創醫學，2007，2（2）：157－158．

［7］ Shimanuki H．Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy［J］．J Reprod Med，2006，5l（9）：683－688．

［8］ 廣會娟，付 婷，常小梅．腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術100例臨床分析［J］．陜西醫學雜志，2009，38（10）：1425．

［9］ Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al．Influencing factors of adhesion development and the efficacy of adhesion－preventing agents in patients undergoing laparoscopic myomectomy as evaluated by a second－look laparoscopy［J］．Fertil Steril，2008，89（5）：1247－1253．