2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素分析

糖尿病并發(fā)腦血管疾病發(fā)病率高達12．6%，并發(fā)心血管疾病發(fā)病率達17．1%［1］。大血管并發(fā)癥（包括冠狀動脈、腦血管、外周血管）不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加了2～4倍［2］，使大血管病變更嚴重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。不穩(wěn)定的頸動脈硬化斑塊破裂脫落成為糖尿病并發(fā)心腦血管疾病患者死亡的主要原因。本文對2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的各種危險因素進行分析，為臨床預(yù)防提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2009～2010年我院住院的2型糖尿病患者263例。根據(jù)頸動脈血管多普勒超聲結(jié)果分為斑塊組和無斑塊組。所有患者均符合1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）關(guān)于2型糖尿病診斷標準，排除2型糖尿病急性并發(fā)癥、2型糖尿病合并妊娠、2型糖尿病合并嚴重腦梗死及腎功能不全。

2 方 法 ①生化檢測：所有患者均于入院后當天晚上禁食8～10h，第2天晨起抽取靜脈血測定三酰 甘 油 （TG）、總 膽 固 醇 （TC）、糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）、纖維蛋白原（FIB）。其中 TG、TC、FIB采用全自動生化儀進行。②糖化血紅蛋白檢測：采用美國伯樂公司糖化血紅蛋白測試系統(tǒng)，使用該公司配套D－10糖化血紅蛋白測試試劑，使用離子液相色譜法。③頸動脈超聲檢查：采用Philips iu22超聲儀器，探頭頻率為5～12Hz。雙側(cè)掃查，先縱向后橫向，充分顯示頸總動脈，頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈。測量內(nèi)－中膜厚度（IMT），觀察有無斑塊及斑塊的部位、大小和回聲類型。本研究將IMT≥1．5mm定義為粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲特點將動脈粥樣硬化斑塊分成3型：軟斑：呈中強或弱回聲，由內(nèi)膜向管腔凸出，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則；硬斑：輪廓清晰，呈強回聲或中等強度回聲，形態(tài)可呈點狀或塊狀，大小不一；混合斑：由不均質(zhì)軟、硬斑混合組成，呈強回聲、中等回聲及低、無回聲混合存在，形態(tài)極不規(guī)則［3－4］。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料用分類百分比表示。組間分析采用t檢驗，危險因素分析使用Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線資料 見表1。263例患者中經(jīng)頸動脈超聲檢測出有頸動脈粥樣硬化斑塊者112例，無斑塊者151例。將所有患者依據(jù)年齡、病程及有無高血壓分組，結(jié)果顯示2型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生無性別差異。但對比年齡、高血壓病史，斑塊組與無斑塊組有明顯差異（P＜0．05）。又將年齡以50歲分組，病程以5年分組，發(fā)現(xiàn)斑塊組50歲以上者占91．9%，病程5年以上者占72．3%，與無斑塊組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2 兩組生化指標的比較 見表1。對比兩組糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原發(fā)現(xiàn)，斑塊組均顯著高于無斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組基線資料及生化指標對比（±s）

表1 兩組基線資料及生化指標對比（±s）

斑塊組 無斑塊組P 0．05 0．05 HbA1c（%） 11．33±2．27 9．49±2．51 ＜0．05 TC（mmol／L） 5．86±1．22 4．50±0．95 ＜0．05 TG（mmol／L） 4．73±1．76 2．06±1．32 ＜0．05 FIB（g／L） 4．99±1．34 3．36±1．00 ＜年齡（歲） 64．46±10．18 55．86±10．20 ＜

3 高血壓對斑塊的影響及斑塊發(fā)生特點 見表2、3。將263例患者根據(jù)有無高血壓病史分組，發(fā)現(xiàn)有高血壓病史者頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率顯著高于無高血壓病史者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

表2 2型糖尿病動脈粥樣硬化斑塊與高血壓發(fā)生率

表3 2型糖尿病頸動脈斑塊特點

4 2型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊危險因素分析 見表4。分別將年齡、病程、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油及纖維蛋白原分組，采用Logistic回歸進行分析發(fā)現(xiàn)，當年齡≥70歲；HbA1c≥9%；TC≥4．5mmol／L；TG≥1．5；FIB≥4g／L時，上述因素均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素。病程顯示在5～10年影響最大（P＜0．05），但可能是本組研究資料70歲以上人群偏少引起。

表4 2型糖尿病動脈粥樣硬化斑塊危險因素分析

討 論

已知的傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化的危險因素中包括年齡、膽固醇，三酰甘油。在本組研究中，斑塊組的年齡、膽固醇及三酰甘油均顯著高于無斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在以有無斑塊生成為因變量的多元回歸分析中，本組研究也進一步證明上述三者為動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素。機體在高血糖狀態(tài)下，各種大分子的非酶糖化作用和其他類型的翻譯后氧化修飾在增加，最終生成高級糖化終產(chǎn)物（AGEs）［5］。大量證據(jù)支持在動脈粥樣硬化過程中，這些AGEs充當炎癥應(yīng)答的觸發(fā)因素。而凝血酶的底物纖維蛋白原，為動脈血栓的形成提供了主要的網(wǎng)架。纖維蛋白原在炎癥狀態(tài)增加，是急性階段的部分反應(yīng)，是血栓形成的主要參與者［6］。當以上兩種因素同時存在，而又相互作用時，粥樣硬化斑塊的發(fā)生危險增加。本組研究證實斑塊組HbA1c、FIB均顯著高于非斑塊組，且當HbA1c≥9%，F(xiàn)IB≥4g／L時，OR值均明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

血管壁主要承受兩種壓力，一種稱為周向應(yīng)力，主要來自全身動脈血管的壓力，另一種稱為剪切力，主要來自血流速度［7］。而高血壓引起全身動脈血管壓力增加，血流速度加快，導(dǎo)致血管壁周向應(yīng)力及剪切力的增加、內(nèi)皮功能失調(diào)，進一步促進了動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生。當糖尿病合并高血壓時，會加速動脈粥樣硬化的進程。本組研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并高血壓組斑塊的發(fā)生率顯著高于無高血壓組（P＜0．05），且呈現(xiàn)多處發(fā)生，以混合斑及軟斑為主。這些軟斑、混合斑本身性質(zhì)極不穩(wěn)定，形態(tài)極不規(guī)則，在增加的血管壁壓力下極易脫落形成血栓。而破潰的表面又極易形成新的血栓。當糖尿病、高血壓、高纖維蛋白原血癥諸多因素同時存在時，相互作用形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致致死、致殘性心、腦血管疾病的發(fā)生。

有資料表明，跟蹤觀察頸動脈斑塊的形成比單純測量頸動脈內(nèi)中膜厚度更利于預(yù)測心血管風(fēng)險發(fā)生［8］。故應(yīng)加強對高齡及長病程糖尿病患者頸動脈的檢查，并積極的進行降糖、降壓、調(diào)脂及抗凝治療，最終減少因斑塊破裂或狹窄導(dǎo)致的心、腦血管疾病的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組．1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2002，24（5）：447－451．

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