殘余腎功能對(duì)維持性血液透析患者血漿B型尿鈉肽及左心室結(jié)構(gòu)及功能的影響

研究表明，殘余腎功能（RRF）對(duì)減少透析并發(fā)癥，提高透析存活率，具有十分重要的作用［1］。一直以來(lái)心血管事件特別是心力衰竭是慢性腎衰患者的主要死亡原因，約占65%～70%。如何早期防治心血管并發(fā)癥是腎內(nèi)科醫(yī)師研究的主要方向。腦鈉肽（BNP）是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種B型尿鈉肽，它與心功能衰竭有密切聯(lián)系，在血液透析患者的心功能不全中起重要作用［2］。本文旨在觀察RRF對(duì)血液透析患者血漿B型尿鈉肽及左心功能的影響。闡明積極保護(hù)RRF的重要性。

資料與方法

1 一般資料 選取2009年5月至2012年5月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性液血透析患者61例，男38例，女23例。平均年齡51．2±6．6歲，血透33．5±7．9個(gè)月。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎39例、糖尿病腎病（DN）12例、高血壓腎病5例、多囊腎2例、間質(zhì)性腎炎3例。按內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）水平將患者分為2組。Ccr≥2．0ml／min者為 RRF（＋）組，共32例；Ccr＜2．0ml／min者為 RRF（－）組，共29例。所選病人均已排除合并嚴(yán)重并發(fā)癥、心肌梗死、瓣膜病變及其它原因引起的心肌病。兩組病人均無(wú)服用β受體阻滯劑或強(qiáng)心藥物史。觀察期間內(nèi)，所有患者每周透析2～3次，每次4h，碳酸氫鹽法，選用聚砜膜透析器。兩組患者年齡、性別及原發(fā)病分布狀況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 方 法 ①BNP測(cè)定：患者在血透前和血透1年后分別檢測(cè)血漿BNP，BNP使用南京基蛋生物科技有限公司提供的試劑盒，膠體金法檢測(cè)。②殘余腎功能評(píng)估方法［3］。RRF＝尿尿素濃度×尿量）／［（血尿素濃度1×0．25）＋（血尿素濃度2×0．75×兩次透析間隔時(shí)間］。［血尿素濃度1指的是開(kāi)始收集尿液時(shí)血的尿素濃度（即第1次透析末），而血尿素濃度2指的是結(jié)束收集尿液時(shí)的濃度（下1次透析前）］。同時(shí)記量?jī)山M患者觀察開(kāi)始時(shí)和1年后的殘余尿量。行心臟彩色超聲檢查觀察兩組患者開(kāi)始時(shí)及1年后左心室結(jié)構(gòu)及功能。主要測(cè)定指標(biāo)為左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD），室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。左室短軸縮短率（LVFS），每次測(cè)定均在透析后第2天進(jìn)行。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn) 。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

初始及1年后血漿B型尿鈉肽（BNP），RRF（－）組顯著高于RRF（＋）組（P＜0．05）見(jiàn)表1。1年后RRF（－）組左心室舒張期末內(nèi)徑（（LVEDD），室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT）顯著高于RRF（＋）組（P＜0．05），RRF（＋）組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室短軸縮短率（LVFS）均高于RRF（－）組 （P＜0．05）見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)期血漿BNP比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)期血漿BNP比較（±s）

注：同一組與開(kāi)始時(shí)比較 ＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；與RRF（－）組同期比較，△P＜0．05

RRF（－）組RRF（＋）組指 標(biāo)年后BNP（pg／ml） 204．6±116．1 332．1．5±178．1＊＊ 190．8±98．8 219．2±111．3初 始 1年后 初 始 1＊△

表2 兩組患者殘余腎功能及左心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者殘余腎功能及左心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

注：同一組與開(kāi)始時(shí)比較 ＊P＜0．05；與RRF（－）組同期比較 △P＜0．05

指 標(biāo) RRF（－）組RRF（＋）組初 始 1年后 初 始 1年后殘余尿量（ml／d）RRF（ml／min）LVEDD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）LVFS 55±25 0．91±0．45 48．2±9．6 11．25±1．04 10．98±1．24 61．5±8．6 30．3±6．5 40±19 0．76±0．49 63．9±13．2＊15．03±1．43＊14．71±1．31＊50．17±6．7＊21．9±4．3＊710±490△3．92±1．66△42．8±10．2 10．60±1．08 10．12±0．67 66．1±9．0 34．0±6．1 431±323＊△2．44±1．19△49．4±8．6△11．94±1．25△11．08±1．83△63．59±11．3△31．5±5．9△

討 論

B型腦鈉肽（BNP）是一個(gè)由32個(gè)氨基酸組成的多肽類(lèi)心臟激素，主要由心室分泌，是由心肌細(xì)胞合成和釋放的，具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的作用。可作為早期心功能損害的標(biāo)志物，可用于心血管疾病的診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)［4］。

本研究資料表明：63．9%維持性血液透析患者透析1年后日均尿量可達(dá)431ml以上，RRF仍在2．0ml／min以上，說(shuō)明RRF不會(huì)在短期內(nèi)很快消失。無(wú)論殘余腎功能如何，維持性血液透析患者透析1年后其血中BNP水平均明顯高于初始透析時(shí)血漿B型尿鈉肽（BNP）水平，且 RRF（－）組顯著高于 RRF（＋）組（P＜0．05）；這可能是由于維持性血液透析患者殘余腎功能喪失，患者調(diào)節(jié)水平衡能力下降，排尿減少甚至無(wú)尿而出現(xiàn)容量負(fù)荷增加，進(jìn)而使心室容積增大，使BNP增加，導(dǎo)致血漿BNP水平異常［5－6］。本研究通過(guò)對(duì)維持性血透患者超聲檢查左心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，顯示透析1年后，RRF（－）組（LVEDD），（IVST），（LVPWT）顯著高于 RRF（＋）組（P＜0．05），RRF（＋）組經(jīng)規(guī)律透析1年后，LVEF和LVES未見(jiàn)明顯下降。RRF（＋）組的LVEF和LVFS均顯著高于RRF（－）組，而RRF（－）組規(guī)律透析1年后，LVEF和LVES明顯下降。說(shuō)明殘余腎功能對(duì)維持性血透患者左心室結(jié)構(gòu)及功能損害具有保護(hù)作用，這可能與較好的RRF可以幫助患者清除體內(nèi)多余的水分，減輕容量負(fù)荷，很好地控制血壓，從而減輕左心室肥厚的發(fā)生有關(guān)，說(shuō)明保護(hù)維持性血液透析患者的RRF對(duì)防止心血管事件的發(fā)生有非常重要的作用。但BNP與左心室結(jié)構(gòu)及功能有無(wú)良好的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。為更好地保護(hù)RRF應(yīng)盡早充分透析，使用超純透析液和高通量透析器，合理制定干體重，有效控制血壓，使用ACEI類(lèi)藥物和鈣離子拮抗劑有利于RRF的保護(hù)，避免使用腎毒性藥物如造影劑、氨基糖甙類(lèi)抗生素等。

總之，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，保護(hù)和監(jiān)測(cè)殘余腎功能對(duì)促進(jìn)維持性血液透析患者左心功能的保護(hù)均具有重要意義。

［1］ Donal R，Preston K，Diane L，et al．For the National ESRDCPM Work Crop．National profile of practice pattern for hemodialysis vascular access in the united states［J］．J Am Soc Nephorl，2002，13：2117－2124．

［2］ Cataliotti A，Malatino LS，Jongasaki M，et al．Circulating natriuretie peptide concentrations in patients with endstage renal disease：role of brain natriuretic peptide as a biomarker for ventricular remodeling［J］．Mayo Clin Proc，2001，76（11）：111l－1119．

［3］ 王 梅．牛津臨床透析手冊(cè)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：124－125．

［4］ Soucie JM，McClellan WM．Early death in dialysis patients：Risk factorsand impact on incidence and mortality rates［J］．J Am Soc Nephrol，1996，7：2169－2217．

［5］ Maisel A．B－type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognostic in congestive heart failure：What’s next［J］．Circulation，2002，105（20）：2328－2331．

［6］ Fagugli RM，Palumbo B，Riccardi D，et al．Association between brain natriuretic peptide and extracellular water in hemodialysis patiens［J］．Nephmn，2003，95（2）：60－66．