托特羅定防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥療效觀察

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后常可出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）癥狀［1］。表現(xiàn)為尿道緊迫感，膀胱陣發(fā)痙攣性疼痛，拔尿管后尿頻、尿急及急迫性尿失禁。2011年4～12月，我院對(duì)前列腺增生癥（BPH）行TURP患者25例，圍手術(shù)期應(yīng)用托特羅定治療，探討其對(duì)TURP術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的防治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 BPH行TURP患者49例，年齡63～83歲，平均74歲；均有排尿困難，夜尿增多，尿等待及尿不盡感等典型的臨床表現(xiàn)，病史8個(gè)月至8年。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）20～34分，平均23分。均行TURP，切除前列腺12～45g，平均23g。術(shù)后尿道內(nèi)均留置22F三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水40ml，術(shù)后6h內(nèi)略加牽拉，生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗膀胱1～2d。所有患者術(shù)后均有間歇性尿意、尿急、膀胱痙攣性疼痛，膀胱持續(xù)沖洗滴速減慢、停止、發(fā)生逆流或沖洗液不自主從尿道口溢出，符合前列腺切除術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)源性膀胱、尿路感染及嚴(yán)重心血管疾患。術(shù)后6d拔尿管。

2 方 法 將49例患者隨機(jī)分為兩組，治療組25例，術(shù)前3d開(kāi)始至術(shù)后2周，給予托特羅定緩釋片4mg口服，1次／d。對(duì)照組24例，TURP術(shù)后僅于膀胱痙攣發(fā)作時(shí)予雙氯芬酸那栓50mg肛納對(duì)癥治療。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察患者膀胱痙攣的發(fā)生率，每天發(fā)生頻率，持續(xù)天數(shù)；拔尿管后記錄排尿日記，統(tǒng)計(jì)急迫性尿失禁的發(fā)生率，持續(xù)天數(shù)。應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

結(jié) 果

治療組膀胱痙攣發(fā)生22例，發(fā)生率88%；對(duì)照組24例，發(fā)生率100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療組拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生4例，發(fā)生率16%；對(duì)照組11例，發(fā)生率45．83%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。膀胱痙攣發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0．01）；拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0．01），見(jiàn)附表。

附表 兩組治療結(jié)果比較（±s）

附表 兩組治療結(jié)果比較（±s）

術(shù)后膀胱痙攣平均次數(shù)／d 持續(xù)天數(shù)（d）術(shù)后急迫性尿失禁平均次數(shù)／d 持續(xù)天數(shù)（d）2．86±1．32 1．86±0．71 3．00±0．71 1．80±0．84對(duì)照組 4．12±1．36 3．54±1．80 5．27±1．56 3．55±1．37 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01治療組

討 論

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的臨床癥候群，在排除泌尿系統(tǒng)感染等異常病理的情況下，常伴有尿頻和夜尿癥狀，部分患者伴有急迫性尿失禁［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，TURP術(shù)后25%～31%的患者會(huì)出現(xiàn) OAB癥狀［2－3］，表現(xiàn)為尿道緊迫感，膀胱逼尿肌出現(xiàn)間歇性不自主收縮，患者憋尿感，尿液溢出，重者出現(xiàn)膀胱陣發(fā)痙攣性疼痛及沖洗液返流。因此膀胱痙攣的發(fā)生也是膀胱過(guò)度活動(dòng)的結(jié)果，拔尿管后出現(xiàn)尿頻尿急及急迫性尿失禁。TURP術(shù)后的OAB癥狀增加了患者痛苦，前列腺部創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)。可繼發(fā)和加重術(shù)后出血，并加重患者心理上的負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后的恢復(fù)。

以往針對(duì)膀胱痙攣常使用多種對(duì)癥止痛的方法來(lái)防治，但均存在弊端。鹽酸哌替丁等中樞性抑制劑，用后可緩解患者的痛苦癥狀，但不能抑制其膀胱逼尿肌的收縮，對(duì)止痛的治療效果欠佳。利多卡因膀胱灌注：利多卡因是常用的麻醉劑，用于膀胱粘膜的麻醉時(shí)，副作用小，大部分可以隨沖洗液排出，治療不穩(wěn)定膀胱有一定效果療效。術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，通過(guò)注射布比卡因、芬太尼等藥物，但因布比卡因可阻斷脊髓的反射弧，可消除逼尿肌的無(wú)抑制性收縮，解除膀胱痙攣性疼痛，但此方法僅維持術(shù)后2～3d，且有較嚴(yán)格的硬膜外導(dǎo)管的護(hù)理要求，增加導(dǎo)管折斷和硬膜外腔感染等硬膜外麻醉并發(fā)癥。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛栓劑肛納，雖有一定的止痛療效，簡(jiǎn)單、安全。但影響前列腺創(chuàng)面的凝血機(jī)制，我們對(duì)24例患者應(yīng)用雙氯芬酸那栓肛納，對(duì)膀胱痙攣性疼痛具有一定緩解作用。

人類膀胱的收縮通常由膽堿酯能受體（M受體）介導(dǎo)。當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)與M受體結(jié)合后，逼尿肌即產(chǎn)生收縮反應(yīng)；反之，受體興奮被阻斷，表現(xiàn)為舒張效應(yīng)，因此目前治療OAB的藥物主要為選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。托特羅定是一種高選擇性M受體阻滯劑，主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M受體，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制乙酰膽堿與之結(jié)合，通過(guò)阻斷膀胱逼尿肌的M3受體，抑制肌漿網(wǎng)的鈣釋放從而松弛膀胱逼尿肌，減輕逼尿肌的不穩(wěn)定收縮；還可通過(guò)阻斷膀胱逼尿肌的M2受體間接松弛膀胱逼尿肌，緩解膀胱逼尿肌的高張性，從而降低其激惹閾［4－5］。有利于防止術(shù)后發(fā)生痙攣，尤其是低順應(yīng)性膀胱或不穩(wěn)定膀胱。從而抑制膀胱的不自主收縮，又具有高度的器官選擇性，因此在取得可靠療效的同時(shí)也降低口干等不良反應(yīng)，明顯提高耐受性。本組結(jié)果顯示經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用托特羅定，術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率顯著減少，急迫性尿失禁發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。托特羅定能有效防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，療效滿意，對(duì)有效控制膀胱痙攣、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕患者痛苦有重要意義。

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