腹腔鏡闌尾切除術43例

陜西省人民醫院急診外科（西安710068） 戴 維 杜工亮 謝婷利 黨星波 宋 斌 韓希望

2011年12月至2012年5月，我們對43例急性闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術（LA）并與27例開腹闌尾切除術（OA）患者，進行了對比分析，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 急性闌尾炎患者70例，急性單純性闌尾炎36例，化膿性闌尾炎22例，闌尾穿孔12例。隨機分為兩組，腹腔鏡手術組43例，男24例，女19例，平均年齡50±5歲，腹痛距手術時間為6～37h；開腹手術組27例，男14例，女13例，平均年齡45±5歲，腹痛距手術時間為11～42h。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無統計學差異。

2 手術方法 LA組：氣管插管全麻，采用三孔法完成手術。術前排空膀胱，置導尿管。臍上切口1cm切口作觀察孔，維持氣腹壓力于12～14mmHg。置入腹腔鏡按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況。再選取臍下三橫指稍偏左10mm Trocar入腹作為主操作孔，反麥氏點處5mm Trocar入腹作為副操作孔。明確診斷后，取頭低腳高左側臥位，暴露盲腸，從盲腸后外方沿縱行結腸帶向下找到闌尾。提起闌尾，用超聲刀分離凝斷闌尾系膜，生物夾雙重夾閉闌尾根部，切斷并取出闌尾，殘端不包埋。OA組：采取連續硬膜外麻醉，闌尾切口，約4～5cm，術中保護創面，常規實施闌尾切除術。

3 觀察指標及統計學處理 手術時間、排氣時間、住院時間，術后并發癥。采用SPSS 13．0軟件處理，數據用±s表示，t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組觀察指標比較 見附表。LA組2例因闌尾粘連嚴重，中轉開腹手術。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0．05）；術后排氣時間、住院天數兩組比較有統計學差異（P＜0．05）。

2 術后并發癥比較 LA組術后出現皮下血腫2例，皮下氣腫2例，無切口感染，無出血、腸瘺、殘株炎、粘連性腸梗阻等并發癥。OA組發生切口感染4例，腹腔殘余感染1例，粘連性腸梗阻1例。

附表 兩組患者各項時間比較（±s）

附表 兩組患者各項時間比較（±s）

OA組 LA組手術時間（min）8．4±2．1 4．7±1．2 37±11．7 43±13．4排氣時間（h） 32±15．1 16±8．2住院時間（d）

討 論

闌尾炎的主要診斷依據是典型的體征及實驗室檢查結果。但是，當存在不典型臨床表現或壓痛點明顯偏離麥氏點，導致不能明確診斷時，傳統的闌尾切口往往不能滿足手術者的需求。此時選擇腹腔鏡，可起到探查的作用，且針對不同類型的闌尾炎，腹腔鏡均能較好滿足手術者的需求。且腹腔鏡探查整個腹腔直觀、全面，對誤診為闌尾炎的其他病例，能起到很好的診斷作用［1］，即使因其他腹腔病變（如盆腔腹膜炎、Meckel憩室、回盲部腫瘤、卵巢腫瘤［2］等）而誤診為闌尾炎，中轉開腹，也能起到輔助診斷及幫助切口選擇的作用。一部分闌尾炎患者，由于腹腔廣泛積膿，傳統闌尾切口有可能發現不了病灶所在，也有可能中轉改大切口，這兩種情況都可能有嚴重的并發癥［3］。隨著LA的推廣及打孔方式及技術的成熟，LA時間逐漸縮短，本組資料中，LA組與OA組的手術時間無顯著差異（P＞0．05）。同時，因為手術創傷小，對胃腸道功能影響小，術后LA排氣時間較OA明顯縮短（P＜0．05）。排氣時間縮短的另一個原因，考慮為腹腔鏡后鼓勵病人更早的下床活動，促進了胃腸道的蠕動［4］。

本組43例患者無1例發生腹腔膿腫。其原因主要與規范的操作及仔細的吸膿有關；本組無1例采用腹腔鏡下沖洗，也最大程度避免了轉移膿腫的發生。皮下氣腫及高碳酸血癥是LA的另一并發癥，主要是由于CO2進入皮下及CO2的吸收所致。本組發生皮下氣腫2例，均在3～5d內自行吸收，未對患者造成不良影響。另外，2例皮下血腫考慮Trocar入腹時損傷淺表血管，止血不充分所致，只要做到充分止血，皮下血腫基本可以避免。對OA而言，傷口感染是最常見的并發癥，感染率可達7%～30%［5］。而本組LA術后未見切口感染病例。同時，腹腔鏡手術導致腸梗阻的幾率也更低。這與腹腔鏡下可以更清晰的對膈下、盆腔及闌尾周圍進行吸膿，對腸道干擾更小，同時，感染的闌尾通過Trocar取出體外，不接觸創面有關［6］。

總之，闌尾炎早期應用LA可得到與OA相同，甚至更好的效果，且可發現一些隱匿性疾病，術后并發癥也較OA手術更小。

［1］ Sauerland S，Lefefing R，Holthausen U，et al．Laparoseopie VS conventional appendectomy：a meta－analysis of randomized controlled trials［J］．Arch Surg，1998，383（5）：289．

［2］ 蔣繼文，蔣惠芬．婦產科急癥誤診為闌尾炎10例分析［J］．現代中西醫結合雜志，2008，17（20）：3186．

［3］ 紀世敏，徐紹敏．腹腔鏡在不典型闌尾炎中的應用［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，1（14）：40．

［4］ 易石堅，李蘭蘭，孫長立，等．腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用［J］．中國普通外科雜志，2007，16（12）：1152－1154．

［5］ 李建一，周 勇，殷紅專，等．改良闌尾炎手術切口比例體會［J］．中國實用外科雜志，2005，25（11）：664．

［6］ Johansson B，Hallerback B．Glise H，et al．Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer．A nonrandomized comparison with open surgery［J］．Surg Endosc，1996，10（6）：656－658．