七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者胸腺切除術中的應用

呂寶勝，王卓強，王衛，解恩宇，房芳，張晨

七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者胸腺切除術中的應用

呂寶勝，王卓強，王衛，解恩宇，房芳，張晨

目的探討七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者經胸骨正中切口胸腺擴大切除術中的應用，并比較其效果。方法搜集2008年7月－2011年6月于解放軍309醫院麻醉科行胸骨正中切口胸腺擴大切除術的重癥肌無力患者156例，分為2組，其中應用靶控靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉(P組)80例，應用吸入七氟烷復合靜脈輸注瑞芬太尼麻醉患者(S組)76例，均不加用肌松藥。采用4個成串刺激(TOF)檢測神經肌肉傳遞功能。以手術開始(切皮)前作為0時點，每30m in記錄1次各規定時間點的血流動力學變化，以及基礎狀態下與拔管后的血氣分析及呼吸頻率等指標，直至麻醉結束，同時記錄麻醉時間、手術時間、清醒時間、麻醉恢復室(PACU)停留時間、拔管時間、輸入液體及瑞芬太尼總量。結果兩組患者在不使用肌松藥的情況下均順利完成手術，S組手術開始后各時間點TOF值均明顯低于P組(P＜0.05)。手術后，P組pH值和PaCO2較S組顯著升高(P＜0.05)，PaO2則顯著降低(P＜0.05)。在患者清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量的比較上，S組明顯低于P組(P＜0.05)。兩組患者在血流動力學及腦電雙頻指數(BIS)、手術時間、麻醉時間、輸入液體總量上差異無統計學意義(P＞0.05)。結論重癥肌無力患者接受胸骨正中切口胸腺擴大切除術時，在不使用肌松藥的情況下，應用七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉安全有效。七氟烷復合瑞芬太尼對神經肌肉傳遞功能的抑制更具有優勢，對術后呼吸功能的影響更小。

丙泊酚；七氟烷；神經肌肉傳導；重癥肌無力；靶控輸注；麻醉，吸入

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種神經肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變通常是由于神經肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AchR)被自身抗體攻擊，該膜上的AchR受到損害后，受體數目減少，導致骨骼肌極易疲勞而發病[1-3]。80%以上的MG患者并發胸腺異常，因此胸腺切除手術是目前治療MG的常用治療方法之一[4-5]。由于MG患者對非去極化肌松藥非常敏感，易發生術后呼吸肌無力而導致呼吸衰竭，因而MG患者的麻醉具有特殊性。

七氟烷和丙泊酚都是新型短效麻醉藥物，特點是起效迅速、作用時間短，麻醉后恢復迅速，這些特點都適用于MG患者的麻醉。吸入麻醉藥有肌松作用，可以減少手術中肌松藥的使用，而靶控靜脈輸注丙泊酚的優點在于麻醉深度調控精準迅捷，術后恢復快。本研究旨在觀察不使用肌松藥的情況下，對比七氟烷及靶控靜脈輸注丙泊酚復合瑞芬太尼在MG患者經胸骨正中切口胸腺擴大切除術中的麻醉效果，重點了解其對神經肌肉傳遞功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 搜集2008年7月－2011年6月在解放軍309醫院行經胸骨正中切口胸腺擴大切除術的MG患者156例，分為2組：S組76例，采用吸入七氟烷復合瑞芬太尼靜脈輸注麻醉；P組80例，采用靶控靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉。納入標準：符合2011年中國重癥肌無力診斷和治療專家共識確診標準[6]，所有手術均由同一位經驗豐富的胸外科醫生及兩位助手完成，ASA分級1－2級。排除標準：嚴重心腦血管疾病，合并其他呼吸道系統疾病、氣道高反應性體質、體重指數＞30kg/m2。

MG患者的Osserm an分型：Ⅰ型(單純眼肌型)，病變僅限于眼外肌；Ⅱa型(輕度全身型)，四肢肌群輕度受累常伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽、構音困難；Ⅱb型(中度全身型)，四肢肌群中度受累常伴眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、構音困難；Ⅲ型(急進重癥型)，起病急、數月后延髓肌受累，6個月內出現呼吸肌麻痹；Ⅳ型(遲發重癥型)，多在2年內由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型發展到球麻痹和呼吸肌麻痹。

1.2麻醉方法 手術當天晨起停用抗膽堿酯酶藥物。術中監測：心電圖、有創動脈血壓、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)。采用4個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)檢測儀檢測神經肌肉傳遞功能，并檢測腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，儀器為BIS-XP(美國Aspect公司)。

麻醉誘導前記錄平均動脈壓和心率作為基線對照，以手術開始(切皮)前作為0時點，每30m in記錄1次，直至麻醉結束。采用麻醉監護儀(Datex-Ohmeda S/5，美國GE公司)監測神經肌肉接頭傳導功能，表面電極放置在腕部尺神經，加速傳感器固定在拇指遠端掌側。采用超強刺激(4個成串刺激TOF，60mA，200μs，刺激間隔15s)腕部尺神經。麻醉誘導后建立基線顫搐幅度，計算T4/T1比值(簡稱TOF值)，記錄時間點同上。

建立監護，兩組患者均靜脈給予地塞米松10mg，阿托品10μg/kg，面罩吸純氧5m in后開始麻醉。S組麻醉誘導采用0.03m g/kg咪唑安定、1～1.5mg/kg丙泊酚及2～4μg/kg枸櫞酸芬太尼靜脈推注；麻醉維持：微量泵泵入瑞芬太尼[0.1～0.15μg/ (kg·m in)]，吸入七氟烷(呼氣末1.5%～2.0%)。P組采用雙通道靶控系統(Fresenius Kabi公司，德國)靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉誘導，咪唑安定(0.03mg/kg)和丙泊酚血漿靶控濃度為4μg/m l，瑞芬太尼效應室靶控濃度為6～8ng/m l，枸櫞酸芬太尼(2～4μg/kg)靜脈推注；麻醉維持：丙泊酚血漿靶控濃度3.5μg/m l，瑞芬太尼效應室靶控濃度控制在4～5ng/m l。

兩組患者在氣管插管時均給予2%利多卡因3m l氣管內噴入。手術過程中通過維持BIS為40～60調節丙泊酚與七氟烷的濃度，通過將血壓維持在基礎血壓的±20%～±30%調節瑞芬太尼的濃度。手術結束后，停用麻醉藥物，術者以0.3%鹽酸羅哌卡因20m l封閉切口，給予PCIA泵泵入嗎啡(負荷量：1～1.5mg/次，間隔10m in；維持量：0.2～0.3mg/h)持續72h術后鎮痛。

分別記錄基線、0時間點以及30、60、90m in及麻醉結束時的心率、平均動脈壓和BIS值。同時記錄麻醉時間、手術時間、清醒時間、麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間、拔管時間、輸入液體量及瑞芬太尼用量。記錄患者基礎狀態下的血氣分析及呼吸頻率，并在拔管后重復檢測。

1.3統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。定量資料符合正態分布，以±s表示，經方差齊性檢驗顯示兩組方差齊，故采用Student'st檢驗進行比較；計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗對整體分布的差異進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基線特征及術前治療情況 兩組患者人口學特征及術前治療情況相比較差異無統計學意義，兩組間均衡可比(表1)。

表1 患者基線特征Tab. 1 Baseline data of patients enrolled

2.2神經肌肉的傳遞功能 兩組患者應用神經刺激儀檢測TOF值的變化。S組的最大衰減為83%，出現在手術開始后30m in時點，隨著時間推移，TOF值逐漸恢復，手術結束時基本恢復至術前水平。而P組TOF值的最大衰減為90%，出現在術后60m in時點，手術結束時已恢復至術前水平。將手術開始后各時間點TOF值進行比較，可以發現S組均明顯低于P組(P＜0.05，表2)，S組與P組比較平均衰減6.5%，在0、30、60、90m in和實驗結束時兩組TOF算術均數的差值依次為4.3%、9.7%、4.6%、6.3%、7.4%。

表2 兩組患者不同時間點TOF的變化情況(%，±s)Tab. 2 Dynam ic profile of TOF at each time points of patients in two groups (%±s)

表2 兩組患者不同時間點TOF的變化情況(%，±s)Tab. 2 Dynam ic profile of TOF at each time points of patients in two groups (%±s)

?

2.3血流動力學及血氣分析變化 兩組患者在手術過程中循環穩定，血壓、心率及BIS的差異無統計學意義(P＞0.05)。從血氣分析的結果看，術后P組pH值和PaCO2較S組有顯著提高(P＜0.05)，而P組術后的PaO2顯著降低(P＜0.05)。兩組術前血氣分析比較差異無統計學意義，術后BE值差異亦無統計學意義(P＞0.05)。與術前比較，兩組患者前后自身對比結果顯示術后呼吸頻率明顯提高(P＜0.05)，但組間比較P組術后呼吸頻率較S組更高(P＜0.05)，兩組術前呼吸頻率相比差異無統計學意義(表3)。

2.4其他情況 兩組患者在手術時間、麻醉時間、輸入液體總量上的差異無統計學意義(P＞0.05)。在清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量上，P組明顯高于S組(P＜0.05，表4)。

2.5安全性評價 所有患者手術均順利完成，無一例發生肌無力危象或膽堿能危象。患者全部在手術室或PACU拔除氣管導管，由醫生確認生命體征平穩，符合轉出條件后，送至病房監護室。

表3 兩組患者手術前后血氣指標數值比較Tab. 3 Arterial blood gas indices of patients in 2 groups pre- and post-operation

表4 兩組患者其他情況比較(±s)Tab. 4 Comparison of surgery- and anesthesia-related variables between 2 groups±s)

表4 兩組患者其他情況比較(±s)Tab. 4 Comparison of surgery- and anesthesia-related variables between 2 groups±s)

?

3 討 論

重癥肌無力是累及神經肌接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，其治療主要包括抗膽堿酯酶藥物、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除手術等[2,7-8]。MG患者胸腺切除術后易發生呼吸功能不全，出現肌無力危象，手術的應激反應及麻醉藥殘余作用的影響尤為重要[9-10]，因而MG患者麻醉管理的重點在于呼吸功能的管理。

隨著七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚等藥物在臨床的廣泛使用及靶濃度控制給藥(TCI)技術的日臻成熟，近年來有大量關于MG患者麻醉應用不同藥物及方式的報道，非肌松技術也有報道[11-14]。七氟烷復合瑞芬太尼以及丙泊酚復合瑞芬太尼在MG患者中雖屢有報道，但兩種方法在MG患者中的比較尚未見報道。

七氟烷通過抑制突觸前乙酰膽堿的動員、敏感化受體、延長不應期等方式影響神經肌肉的傳導而產生肌松作用[15]，具有誘導迅速、蘇醒快、麻醉深度易于掌握等特點。Erhan等[16]報道丙泊酚也能產生一定程度的肌松作用，在不用肌松藥的情況下復合使用丙泊酚和阿片類藥物可以滿足麻醉誘導插管，并且術后自主呼吸恢復較快。本研究兩組患者均順利完成氣管插管，手術開始后，七氟烷組(S組)各時間點TOF值的衰減明顯低于丙泊酚組(P組)，S組較P組平均衰減6.5%，S組TOF值的最大衰減為83%±9%，而P組TOF值的最大衰減為90%±6%。因吸入麻醉藥進入肌肉組織是一個逐漸穿透的過程，其濃度在肺泡、血液和肌肉組織間達到平衡約需30～45m in[17]，故S組神經肌肉傳遞功能的最大抑制出現在手術開始30m in時，而P組丙泊酚與阿片類藥物的協同作用雖然也能產生一定程度的肌松作用，但并不顯著，且最大抑制出現較晚，出現在手術開始60min時。這與MG患者對揮發性麻醉藥的神經肌肉抑制作用更敏感的結論相一致[18]。隨著時間推移，兩組TOF值逐漸恢復，手術結束時基本恢復到術前水平。

兩組患者在清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量的比較上，P組明顯高于S組，在手術時間、麻醉時間、輸入液體總量上的差異無統計學意義。S組的瑞芬太尼用量少于P組，考慮與七氟烷和瑞芬太尼的協同作用更強，肌松效果更好，P組加大了瑞芬太尼的用量才得以取得相似的效果有關。雖然瑞芬太尼半衰期短，消除快，但從血氣分析的比較上看，P組術后pH值、PaCO2及呼吸頻率較S組術后顯著升高，而P組術后的PaO2則顯著降低。兩組在術前血氣分析的比較上并無顯著差異，術后的BE值也無顯著差異。這可能與麻醉藥的殘留影響了呼吸功能，導致有效通氣量減少有關。取胸骨正中切口行胸腺切除術，術野可充分顯露，無需很強的肌松，在充分鎮靜，完善的鎮痛基礎上即可滿足手術。兩組患者的麻醉方式均有效控制了應激反應，手術順利完成，血流動力學穩定，無不良反應發生。氣管內噴入利多卡因，有助于在不使用肌松藥的情況下成功進行氣管插管，此外，多模式聯合鎮痛也在本研究中予以采用。

綜上所述，在無肌松藥的情況下，七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼應用于重癥肌無力患者胸骨正中切口胸腺擴大切除術均安全有效，七氟烷復合瑞芬太尼對神經肌肉傳遞功能的抑制更具有優勢、對術后呼吸功能的影響更小，亦可應用于合并有其他外科疾病的MG患者需要在一定肌松狀態下完成的手術。

[1] Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future[J]. J Clin Invest, 2006, 116(11): 2843-2854.

[2] Wang W, Wei DN, Chen YP. Clinical characteristics of lateonset myasthenia gravis in 172 patients and analysis of treatment effect[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(8): 839-942.[王衛, 魏東寧, 陳玉萍, 等. 172例晚發型重癥肌無力患者的臨床特點及療效分析[J]. 解放軍醫學雜志, 2011, 36(8): 839-942.]

[3] Teng YL, Jiang XM. Advances on treatment of myasthenia gravis[J]. Chin J Pract Intern Med, 2009, 29(12): 1150-1152. [滕永亮, 江新梅. 重癥肌無力的治療進展[J]. 中國實用內科雜志, 2009, 29(12): 1150-1152.]

[4] Lin MW, Chang YL, Huang PM,etal. Thym ectom y for non-thym omatous m yasthenia gravis: a com parison of surgical methods and analysis of prognostic factors[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37(1): 7-12.

[5] Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 2000, 55 (1): 7-15.

[6] Neuroimmunology Branch of Neurology of Medical Association of China, Neuroimmunology Branch of Immunology Association of China. Consensus on diagnosis and treatment for myasthenia gravis in China[J]. Chin J Neuroimmunol Neurol, 2011, 18(5): 368-372. [中國醫學會神經病學分會神經免疫學組, 中國免疫學會神經免疫學分會. 中國重癥肌無力診斷和治療專家共識[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志, 2011, 18(5): 368-372.]

[7] Chen YP, Wei DN. Clinical features of patients with myasthenia gravis of various age groups and analysis of their curative effect[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(7): 867-870. [陳玉萍, 魏東寧. 不同年齡組重癥肌無力患者的臨床特點及療效分析[J]. 解放軍醫學雜志, 2010, 35(7): 867-870.]

[8] Bai Y, Li FJ, Tang YY. Thymoma and myasthenia gravis[J]. Chin J Pract Intern Med, 2009, 29(S1): 170-172. [白鷹, 李福金, 唐一源. 胸腺瘤與重癥肌無力[J]. 中國實用內科雜志, 2009, 29(S1): 170-172.]

[9] EI-Daw latly A, Turkistania, Alkattan K,etal. Anesthesia for thymectomy in myasthenia gravis – a report of 115 cases[J]. M iddle East J Anesthesiol, 2008, 19(6): 1379-1382.

[10] Chevalley C, Spiliopoulous A, de Perrot M,etal. Perioperative medical management and outcome follow ing thymectomy for myasthenia gravis[J]. Can J Anesth, 2001, 48(5): 446-451.

[11] Ng JM. Total intravenous anesthesia with propofo l and rem ifentanil for video-assisted thoracoscopic thymectomy inpatients with myasthenia gravis[J]. Anesth Analg, 2006, 103(1): 256-257.

[12] Fodale V, Pratico C, Piana F,etal. Propofol and rem ifentanil without muscle relaxants in a patient with myasthenia gravis[J]. Can J Anaesth, 2003, 50(10): 1083-1084.

[13] Kiran U, Choudhury M, Saxena N,etal. Sevoflurane as a sole anaesthethic for thym ectomy in myasthenia gravis[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44(3): 351-353.

[14] Guo ZG, Hao JH, Jia XP,etal. Observation of anesthesia depth in severe burn patients with target controlled infusion of propofol and rem ifentanil by bispectral index[J]. Med J Chin PLA, 2012, 37(4): 354-356. [郭正綱, 郝建華, 賈曉鵬, 等. 腦電雙頻指數用于重度燒傷患者瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注鎮靜深度的觀察[J]. 解放軍醫學雜志, 2012, 37(4): 354-356.]

[15] Katz RL, Gissen AJ. Neuromuscular and electromyo-graphic effects of halothane and its interaction with d-tubocurare in man[J]. Anesthesiology, 1967, 28(3): 564-567.

[16] Erhan E, Ugur G, Alper I,etal. Tracheal intubation without muscle relaxants: rem ifentanil or alfentanil in combination with propofol[J]. Eur J Anaesthesiol, 2003, 20(1): 37-43.

[17] Cannon JE, Fahey MR, Castagno li KP,etal. Continuous infusion of vecuronium: the effect of anaesthetic agents[J]. Anesthesiology, 1987, 67(4): 503-506.

[18] Della Rocca G, Coccia C, Diana L,etal. Propofol or sevorane anesthesia without muscle relaxant allow the early extubation of myasthenic patients[J]. Can J Anesth, 2003, 50(6): 547-552.

A clinical evaluation of the effect of sevoflurane or propofol in combination with remifentanil in myasthenia gravis patients undergoing thymectomy

LV Bao-sheng, WANG Zhuo-qiang*, WANG Wei, XIE En-yu, FANG Fang, ZHANG Chen
Department of Anesthesia, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com

ObjectiveTo explore the application and clinical effect of either sevoflurane or propofol combined with rem ifentanil in anesthesia of patients with myasthenia gravis (MG) undergoing a transsternal thymectomy.MethodsOne hundred and fifty-six MG patients who underwent transsternal thymectomy in 309 Hospital of PLA from July 2008 to June 2011 were enrolled. Eighty patients were anesthetized with remifentanil and propofol infused with a target-controlled infusion plasma model (P group), and 76 patients were anesthetized with sevoflurane plus rem ifentanil (S group). No muscle relaxant was used. Neuromuscular transm ission was monitored by a train-of-four (TOF) ratio. The hemodynamics in each time point was recorded, the arterial blood gas analysis of basal and the time-to-extubation and respiratory rate were evaluated. Simultaneously, anesthetic time, operating time, the time-to-awakening, the time-stay-in-PACU, liquid amount and dosage of rem ifentanil were recorded.ResultsAll surgical procedures were completed successfully. Neuromuscular transmission significantly decreased in the S group, of which the each-time-point value of the TOF ratio decreased significantly compared with that in P group (P＜0.05) during the operation. The post-operative pH, PaCO2and PaO2were significantly different between the two groups, with an increasing pH & PaCO2and a decreasing PaO2in P group (P＜0.05). The wakeup and extubation time, the stay-in-PACU and dosage of remifentanil significantly decreased in S group (P＜0.05). No differences were observed in hemodynamics, BIS, operative and anesthetic time, and liquid amount between the two groups (P＞0.05).ConclusionIt is found that anesthesia in MG patients undergoing transstrenal thymectomy can be performed safely with sevoflurane or propofol in combination with remifentanil without the use of muscle relaxant. The anesthesia with sevoflurane plus remifentanil may have a reversible muscular relaxant effect and a faster recovery of neuromuscular transmission, and less influence on post-operative respiratory function.

propofol; sevoflurane; neuromuscular junction; myasthenia gravis; infusions, intravenous; anesthesia, inhalation

R614；R746.1

A

0577-7402(2013)07-0586-05

2013-02-18；

2013-06-03)

(責任編輯：沈寧)

呂寶勝，博士研究生，主治醫師。主要從事器官保護及術后認知功能障礙方面的研究

100091 北京 解放軍309醫院麻醉科(呂寶勝、王卓強、解恩宇、房芳、張晨)，神經內科(王衛)

王卓強，E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com