內鏡直視下小腸置管腸內營養的應用研究

劉 曉，梁紅蘭，池興蘭，吳夢思，劉廣成（茂名市中醫院普通外科，廣東 茂名525000）

營養支持治療是近年來在現代外科學基礎上發展并興起的一項治療技術。雖然經腸外營養支持治療后，多數胃腸術后需要營養支持治療的患者預后得到了明顯改善，腸外瘺的治療策略也得到了一定的改進，但是其腸黏膜萎縮以及腸道菌群異位也時有發生[1]。有研究[2]資料表明，較之腸外營養支持治療，腸內營養支持治療更具優勢，其在與腸外營養治療取得相同療效的同時，更符合患者的生理狀態，且費用更低、監護更方便，更有利于腸道功能和形態的恢復，在臨床營養支持治療中占有越來越重要的地位。本研究中，筆者在臨床常用腸內置管方法的基礎上經過改進，采用內鏡直視下放置營養管的方法對78例患者進行腸內營養支持治療，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月至2012年1月在茂名市中醫院住院需要營養支持治療的患者78例，男48例，女 30 例，年齡 41～85 歲，平均（62.5±17.8）歲。 其中腦血管意外、腦外傷以及后遺癥者42例，急性胰腺炎18例，腹部手術后15例，幽門功能性梗阻3例。均無鼻部手術和鼻衄史。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者均于營養置管術前禁食8h，清潔鼻腔。有幽門梗阻的患者術前洗胃。患者于檢查前10 min以1%麻黃堿噴鼻腔兩側以防出血，且有利于營養管通過鼻腔；檢查前5min向鼻腔緩慢滴注2%鹽酸利多卡因，同時含服利多卡因行咽部麻醉。

1.2.2 儀器設備及置入前準備

采用日本奧林巴斯GIF-V2型胃鏡，腸營養管選用華瑞制藥有限公司生產的鼻腸管。所有患者均給予吸氧、心電監護和血氧飽和度監測。

1.2.3 鼻腸管置入方法

采用內直視下放置的方法進行置管。患者取左側臥位。先將異物鉗放在鼻腸管內，潤滑鼻腸管頭端后從一側鼻孔插入并推送至胃內，在胃鏡直視下將異物鉗帶鼻腸管送入小腸內20～30 cm處，以超過Treitz韌帶為宜（若鼻腸管為三腔管，則推送三腔管中的胃腸減壓管開口到達胃幽門處），將胃鏡慢慢退至胃內后，邊吸氣邊后退胃鏡，胃鏡退出后抽出異物鉗，回抽液體并測定pH值，待確認鼻腸管通暢后固定，同時測量其外露長度并做好標記。

1.2.4 置入后的處理

鼻腸管置入后，所有患者均行X線透視檢查以了解鼻腸管是否在Treitz韌帶以下，若使用三腔鼻腸管，則術后立即行持續胃腸減壓。給予腸道營養液前后用溫生理鹽水沖洗管道防止其堵塞，并密切觀察患者的腹部情況，以防并發癥的發生。

1.3 統計學方法

2 結果

78 例患者置管時間 8～15min，平均（10.5±2.3）min，78例患者一次操作置管成功率為85.9%（67/78），2次或以上操作置管成功率為12.8%（10/78），總成功率為98.7%（77/78）。1例患者因初次置管未成功后拒絕再次置管改行腸外營養支持治療。置管行腸內營養支持治療后患者的營養狀況明顯改善，置管術后3、7 d的血紅蛋白、血清白蛋白較置管前明顯升高（均P<0.05）；但置管前后體質量比較差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。未見有腹痛、消化道出血、穿孔及誤插入氣管等并發癥發生。患者置管術中及術后3 h的心率、呼吸、平均動脈壓與置管前比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 患者置管前后營養指標的比較 ±s，n＝78

表1 患者置管前后營養指標的比較 ±s，n＝78

*P<0.05與置管前比較。

時間 體質量m/kg 血紅蛋白ρ/(g·L-1) 血清白蛋白ρ/(g·L-1)置管前 51.5±4.7 112.5±12.4 28.9±2.3置管后 3 d 52.2±4.2 118.5±13.2* 34.5±3.6*置管后 7 d 52.6±3.8 117.8±11.6* 36.6±4.3*

表 2 2 組臨床指標的比較 ±s，n＝78

表 2 2 組臨床指標的比較 ±s，n＝78

血氧飽和度/%置管前 112±15 34±7 14.13±1.73 94±31置管術中 115±12 36±9 14.67±2.67 92±25置管后 3 h 114±20 33±11 14.40±2.27 93±33時間 心率f/（次·min-1）呼吸f/（次·min-1）平均動脈壓p/kPa

3 討論

在臨床上對于長期禁食的患者需要采用營養支持治療。雖然經過治療后患者的預后得到了明顯改善，腸外瘺的治療策略也得到了一定的改進，但是人們在長期的臨床實踐中發現，長期禁食而給予腸外營養治療的患者，常出現腸黏膜萎縮、腸屏蔽功能受損以及因消化道菌群的變化而出現的感染，這就使得更具優勢的符合患者生理狀態、且費用更低、更有利于腸道功能和形態恢復的腸內營養支持療法應運而生[3]。這一療法既支持了全身的營養，又保護了黏膜屏障和促進了腸道功能的恢復。因此，只要患者的消化道功能存在，應提倡盡早進行胃腸道營養支持治療。

在本研究中，筆者在臨床常用小腸置管方法的基礎上進行改進，采用在內鏡直視下安置鼻腸管的方法，為倡導早期腸道應用、最大程度地維持腸道的功能并促進患者的康復提供理論依據。本研究結果顯示：在內鏡直視下放置鼻腸管具有較高的成功率，除了1例患者因首次置管未成功而拒絕再次手術外，其余患者均置管成功，置管成功為98.7%。在成功置管實施營養支持治療后患者的營養狀況得到明顯改善，置管后血紅蛋白及血清白蛋白較置管前明顯升高（P<0.05）。未見有腹痛、消化道出血、穿孔及誤插入氣管等并發癥發生。置管術中、術后3 h內，患者心率、呼吸、平均動脈壓、心電圖與置管前比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這說明，內鏡直視下小腸置管方法對行腸內營養支持治療的患者是安全和有效的。與以往置管的方法相比，內鏡直視下放置鼻腸管的主要特點有以下幾個方面：1）與傳統以及相應的改良方法相比，內鏡直視下置管可將活檢鉗深入鼻腸管內，由此增加鼻腸管的剛性，因而可以避免鼻腸管在胃腔內的盤曲，進而可避免在退出胃鏡時將鼻腸管一并帶出十二指腸腸腔；2）助手通過進退鼻腸管有利于操作醫生夾住鼻腸管前端，胃鏡將鼻腸管前端置入十二指腸后可直接從體外推送鼻腸管，不必用異物鉗反復夾鼻腸管引導，可在一定程度上縮短手術操作的時間；3）與胃鏡導絲置管法比較，這一方法可在直視下操作，對鼻腸管的插入深度可有直觀的了解，且可在一定程度上避免對十二指腸黏膜的損傷；4）與腸蠕動自行推入法比較，這一方法所需的置管時間較短，置管成功后即可開始腸內營養治療；5）與傳統手術置管法比較，具有無創、無痛，且可重復操作，對于患者的康復有利。

總之，目前臨床上小腸置管的方法頗多，且各具特點，內鏡直視下小腸置管術置管成功率高，安全性好，無明顯并發癥發生，且術中、術后對患者的心肺功能無明顯影響，利于患者的康復。

[1]高新英,張偉慧.內鏡下放置小腸營養管建立腸內營養的療效觀察[J].泰山醫學院學報,2008,29（10）:838-839.

[2]朱佳,趙瑩,孫婷,等.經鼻胃鏡下行空腸營養管置入術的臨床應用[J].遼寧醫學雜志,2010,24（1）:13-15.

[3]歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡下放置空腸營養管建立腸內營養[J].中華消化內鏡雜志,2006,23（1）:61-62.