城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策問(wèn)答

問(wèn)：大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保兩者之間存在什么樣的關(guān)系？

答：我國(guó)從實(shí)際出發(fā)，建立多層次醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)都是其中的組成部分，但功能和作用各有側(cè)重，運(yùn)行方式不同。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的主體層，向全體居民提供基本的醫(yī)療保障，具有覆蓋人群廣泛性和權(quán)利義務(wù)的對(duì)等性。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，具有連接基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的橋梁和紐帶作用，是中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系的有機(jī)組成部分。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在醫(yī)保基本的基礎(chǔ)上，通過(guò)社會(huì)籌資的辦法，集合全體城鄉(xiāng)居民的力量，并借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，對(duì)部分患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的群眾給予更高水平的保障，放大基本醫(yī)保的保障效用。

問(wèn)：大病是如何確定的？

答：《指導(dǎo)意見(jiàn)》沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病改貧，因病返貧。這里講的大病，不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念，而是一個(gè)費(fèi)用概念。世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義為，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)以后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病改貧，因病返貧。將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)農(nóng)牧民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)牧民年人均純收入的水平。也就是說(shuō)，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)牧民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)牧區(qū)年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會(huì)發(fā)生因病改貧、因病返貧。就達(dá)到了大病標(biāo)準(zhǔn)，就是大病的保障范圍。

問(wèn)：大病保險(xiǎn)所需資金從哪里來(lái)？

答：《指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提到“利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源”。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

問(wèn)：大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍與基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍有區(qū)別嗎？

答：報(bào)銷(xiāo)范圍是《指導(dǎo)意見(jiàn)》的一個(gè)亮點(diǎn)，也是一個(gè)創(chuàng)新和突破。從全國(guó)范圍來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例均達(dá)到了70%，但如果突破政策規(guī)定的范圍，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的比例有50%左右，城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類(lèi)上，一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定的大病報(bào)銷(xiāo)范圍不再局限政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。

問(wèn)：大病保險(xiǎn)具體能報(bào)多少？

答：大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例是，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷(xiāo)50%以上。比如一個(gè)參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬(wàn)元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)了約70%，共5.6萬(wàn)元，剩余4.4萬(wàn)元，超過(guò)了當(dāng)年年人均可支配收入，因此，至少可以再報(bào)銷(xiāo)50%，達(dá)到2.2萬(wàn)元左右。兩次加起來(lái)共報(bào)銷(xiāo)7.8萬(wàn)元，參保患者個(gè)人自付2.2萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例就可以達(dá)到78%。

問(wèn)：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)政策中承擔(dān)了哪些作用？

答：大病保險(xiǎn)有一個(gè)基本原則，就是政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。大病保險(xiǎn)不是一般的商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富與發(fā)展，是政府履職盡責(zé)，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)際體現(xiàn)。專(zhuān)業(yè)運(yùn)作是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的形式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。一是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，提升大病保險(xiǎn)的效率；二是借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，放大保障效應(yīng)。三是可以利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為各地群眾異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)提供便利；四是利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，進(jìn)一步提高經(jīng)營(yíng)效率。